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Interacción entre fármacos y nutrientes en la terapia medicamentosa contra el COVID-19

La evaluación de la interacción entre fármacos y nutrientes es parte crucial del Proceso de Atención Nutricional, no solo por el impacto negativo que los medicamentos pueden tener sobre el estado nutricional de la persona, sino porque tanto el estado de nutrición del individuo como la presencia de uno u otro nutriente también pueden alterar la acción de los medicamentos (1).

Las formas de interacción entre nutrientes y fármacos son de tres clases: tipo 1 o nutriente fármaco cinéticas, tipo 2 o nutriente fármaco dinámicas y tipo 3 o fármaco nutriente (figura 1). Aunque es verdad que la mayoría de los pacientes con COVID-19 no requieren medicación, un grupo significativo de ellos requerirá diferentes tipos de fármacos durante la enfermedad y su convalecencia, más aún, si consideramos que quienes más se complican son aquellos pacientes que presentan mayor número de comorbilidades preexistentes, lo cual extiende la lista de interacciones irremediablemente.

Debido a la amplia gama de posibilidades, hemos tomado como referencia el protocolo medicamentoso de la Guia Farmacogeriátrica de la Comunidad de Madrid (2) para agrupar los medicamentos de acuerdo a su uso regular. Sobre esta base, se han dejado en la lista solo aquellos medicamentos que presentan interacción fármaco nutriente y se ha incorporado otros que también son utilizados como parte del tratamiento en diferentes partes del mundo. En todos los casos, hemos añadido el tipo de interacción y en qué consiste la misma [Nota. Las interacciones añadidas están en relación con la forma de administración del medicamento, si la forma cambiara, el número de interacciones también podría variar].

 

Lista de medicamentos usualmente empleados en el tratamiento contra el COVID-19

  1. Fiebre
Medicamento Vía Tipo de interacción Forma de interacción
Paracetamol VO Clase 1: liberación – En caso necesidad, los comprimidos se pueden pulverizar y dispersar.

– En caso de usar presentaciones efervescentes, vigilar el contenido de sodio bajo la forma de excipiente.

VO Clase 1:  Metabolización Es metabolizado por el glutatión hepático. Vigilar pacientes con desnutrición.

 

  1. Tos 
Medicamento Vía Tipo de interacción Forma de interacción
Codeína VO Clase 1: Liberación – En caso necesidad, los comprimidos se pueden pulverizar y dispersar
Clase 3 Puede producir estreñimiento.

 

 

  1. Antivirales 
Medicamento Vía Tipo de interacción Forma de interacción
Ivermectina VO Clase 1: absorción Consumir alejado de las comidas

 

  1. Sobreinfección bacteriana 
Medicamento Vía Tipo de interacción Forma de interacción
Amoxicilina/clavulámico VO Clase 1: Liberación – En caso necesidad, los comprimidos se pueden pulverizar y dispersar
Clase 3 – Puede producir diarrea, náuseas, vómitos
Levofloxacino VO Clase 1: absorción – Las fuentes de hierro y calcio reducen su absorción
Clase 3 – Reduce la absorción de hierro y calcio.
VO Clase 3 – Gastrointestinales, hipoglicemia, cefalea, prurito
Ceftriaxona IM/EV Clase 1:

Distribución

– Se une en un 83-95% a proteínas plasmáticas.

  

  1. Dificultad respiratoria 
Medicamento Vía Tipo de interacción Forma de interacción
Acetilcisteína VO Clase 1: Liberación – Vigilar excipientes a base de sacarosa y lactosa.
Salbutamol INH Clase 3 – Reduce tonicidad del esfínter esofágico inferior
Clase 3 – Tos, irritación
Ipatropio, bromuro INH Clase 3 – Reduce tonicidad del esfínter esofágico inferior
Clase 3 – Xerostomía, tos, cefalea, epigastralgia
Lorazepam VO Clase 1: Distribución – Unión a proteínas plasmáticas > 90%
Clase 1: Metabolización – Se metaboliza por el CYP3A4
Morfina VO/SC Clase 1: Absorción – En caso de administración VO, los alimentos mejoran su absorción

 

  1. Tromboprofilaxis 
Medicamento Vía Tipo de interacción Forma de interacción
Enoxaparina SC Clase 1: distribución No se ha determinado por completo la seguridad y eficacia de las dosis profilácticas en pacientes obesos (IMC > 30 kg/m2) y no existe un consenso para el ajuste de la dosis (algunas recomendaciones proponen doblar la dosis en pacientes con IMC > 35 kg/m2, otras a partir de IMC > 40 Kg/m2)
Clase 2: sinergismo – Incrementa el riesgo de hemorragia su asociación con anticoagulantes orales
Antivitamina k Clase 2: Sinergismo – Incrementa el riesgo de hemorragia su asociación con anticoagulantes orales
Apixabán Clase 1: Distribución – Unión a proteínas 87%
Clase 1: Metabolización – Metabolizado por el CYP3A4
Rivaroxabán Clase 1: absorción – Con los alimentos, >85%
Clase 1: Distribución – Unión a proteínas 92%
Clase 2: Metabolización – Metabolizado por el CYP3A4

 

  1. Corticoides
Medicamento Vía Tipo de interacción Forma de interacción
Dexamentasona VO/EV Clase 3 – Proteólisis muscular a nivel de extremidades

– Lipogénesis a nivel de tronco

– Hiperglicemia

– Retención de sodio

– Resorción ósea y pérdida de calcio por vía urinaria.

Hidrocortisona EV Clase 3 – Proteólisis muscular a nivel de extremidades

– Lipogénesis a nivel de tronco

– Hiperglicemia

– Retención de sodio

– Resorción ósea y pérdida de calcio por vía urinaria.

Metilprednisolona EV Clase 3 – Proteólisis muscular a nivel de extremidades

– Lipogénesis a nivel de tronco

– Hiperglicemia

– Retención de sodio

– Resorción ósea y pérdida de calcio por vía urinaria.

Prednisona VO Clase 3 – Proteólisis muscular a nivel de extremidades

– Lipogénesis a nivel de tronco

– Hiperglicemia

– Retención de sodio

– Resorción ósea y pérdida de calcio por vía urinaria.

 

  1. Necesidades paliativas
Medicamento Vía Tipo de interacción Forma de interacción
Haloperidol VO / SC Clase 1: Distribución – Unión a proteínas 88-92%
Clase 1: Metabolización – Metabolizado por CYP3A4
Midazolam SC Clase 2: Distribución – Unión a proteínas 94-97%
Fentanilo EV Clase 1: Distribución – Unión a proteínas 80-85%

 

  1. Nutrientes específicos
Medicamento Vía Tipo de interacción Forma de interacción
Vitamina D VO Clase 1: Absorción – Los alimentos mejoran su absorción

– Fibras y cualquier producto que reduzca la absorción de grasas, también reduce su absorción

Vitamina C VO Clase 1: Absorción – La presencia de metales oxida la vitamina, por lo tanto, se reduce significativamente su absorción.

– Los alimentos reducen su absorción

Zinc VO Clase 1: Absorción – La presencia de fibra y otros componentes alimentarios reducen significativamente su absorción.

En relación a la estrategia nutricional destinada a la prevención o manejo de la interacción es extremadamente difícil resumirla en un espacio tan corto como este, sin embargo, podemos comentar los siguiente: i) verificar si el medicamento en su presentación sólida puede ser triturado o aplastado; ii) verificar si los alimentos afectan o no, la absorción del principio activo; iii) verificar el grado de unión a proteínas, tomando en cuenta que la albúmina es una de las principales proteínas de almacén y cuando disminuye su concentración, el principio activo tiende a subir en sangre; iv) verificar cuál es el citrocromo (CYP450) que metaboliza el principio activo tanto a nivel intestinal como hepático para evitar las sustancias presentes en los alimentos que pueden modificar la concentración del CYP450; v) verificar el efecto del medicamento sobre el metabolismo del paciente para, como en el caso de los corticoides, tomar medidas preventivas inmediatas.

Se debe precisar con total claridad que esta nota no tiene como objetivo cuestionar la utilidad o no de un medicamento; nuestra laborar fundamental, en este contexto, es buscar que el medicamento dañe lo menos posible el organismo o que nuestras intervenciones nutricionales no afecten negativamente la acción farmacológica del principio activo.

En general, los medicamentos incluidos en el listado son los usados con más regularidad, no obstante, si fuera necesario incorporar alguno más, por favor puede escribir a informes@iidenut.org

 

Por Robinson Cruz

*Robinson Cruz es Director General del Instituto IIDENUT. Cuenta con 20 años de experiencia como nutricionista clínico y especialista en Bioquímica aplicada a la Nutrición. En este tiempo ha formado miles de profesionales de la nutrición, ha publicado casi una decena de libros y cientos de comunicaciones relacionadas, entre otras actividades.

 

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Referencias bibliográficas
1. Comité Internacional para la Elaboración de Consensos y Estandarización en Nutriología (CIENUT). Consenso 3: Procedimientos clínicos para la evaluación nutricional. Lima: Fondo editorial IIDENUT. 2019.

2.  Alioto D, Alcaraz M, González M, Herrero S, Martínez E. Guía farmacogeriátrica. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Agencia Madrileña de Atención Social. Consejería de Políticas Sociales y Familia. 2021.

 

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