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El equipamiento antropométrico y/o de composición corporal mínimo y que reúna las condiciones técnicas apropiadas, siempre fue una de las carencias más importantes para el ejercicio clínico de la Nutrición. Es difícil de creer que en pleno siglo XXI lo único que se sigue empleando de manera generalizada sea balanza, tallímetro/infantómetro y cinta métrica. Con estas herramientas es muy poco lo que se puede hacer en la identificación de problemas.

Con la aprobación de la “Norma Técnica de Salud de la Unidad Productora de Servicios de Salud de Nutrición y Dietética”: NTS N°103 -MINSA/DGSP-V.01 (1), un documento de cumplimiento obligatorio que reemplazó definitivamente al antiguo y limitado Reglamento de los Departamentos de Nutrición del año 1982, se han establecido nuevos criterios de organización, funciones, recurso humano, equipamiento entre decenas de nuevos elementos de valoración.

Lamentablemente, este documento se ha difundido muy limitadamente y no ha sido aprovechado en su total dimensión. Por esa razón y en entregas sucesivas procederemos a comentar los beneficios de la norma y su potencial futuro con la autoridad de haber liderado el equipo que la diseño.

6.7 DEL EQUIPAMIENTO

La nueva norma técnica es sumamente extensa en lo referido al equipamiento; sin embargo, en la presente entrega nos limitaremos a comentar solo aquello referido a la sección de Atención Clínica tanto en el área de hospitalización como en consultorio.

LA NTS EN SU INCISO 6.6.2, PAGINA 21 DICE:

Sector de tratamiento nutriterapéutico y dietoterapéutico

A. Para pacientes adultos
Ø Una balanza por cada 30 pacientes hospitalizados.
Ø Un tallímetro estandarizado
Ø Un plicómetro estandarizado por cada 40 pacientes.
Ø Bioimpedanciómetro multifrecuencia, como mínimo 5kHz, 50kHz, 100kHz, 200kHz.

B. Para pacientes pediátricos:
Ø Dos tipos de balanzas, de preferencia digitales:
– Balanza de plato para lactantes, por cada 30 pacientes.
– Balanza de pie para niños preescolares y mayores, por cada 30 pacientes.
Ø Un infantómetro estandarizado
Ø Un tallímetro estandarizado.
Ø Un plicómetro estándarizado por cada 40 pacientes.

Comentario. Según la nueva norma técnica, el sector de tratamiento nutrioterapéutico y dietoterapéutico corresponde al área de hospitalización. Como se puede apreciar, existe indicación expresa sobre cuál es el equipamiento mínimo que debe existir para la Evaluación Antropométrica y/o de composición corporal de pacientes. Este es el primer documento oficial que hace referencia al equipamiento mínimo y señala instrumentos como el plicómetro estandarizado y los bioimpedanciometros.

LA NTS EN SU INCISO 6.6.3, PAGINA 21 DICE:

6.6.3. Zona de Atención de Nutrición Integral

A. Del Consultorio de nutrición pediátrica
Ø Dos tipos de balanzas:
– Balanza de plato para lactantes.
– Balanza de pie para niños preescolares y mayores.
Ø Un infantómetro estandarizado según normativa nacional.
Ø Un tallímetro estandarizado según normativa nacional.
Ø Un plicómetro estándarizado
Ø Cinta métrica estandarizada inextensible.

B. Del Consultorio de nutrición de adulto
Ø Una balanza.
Ø Un tallímetro estandarizado
Ø Un plicómetro estandarizado
Ø Cinta métrica estandarizada inextensible.

Comentario: Al igual que para la zona de hospitalización, la norma técnica incluye criterios mínimos básico en equipo antropométrico y/o composición corporal para el área de consultorio. Cabe señalar, como ya se ha comentado en entregas previas, la sección de Nutrición integral de esta nueva normal contiene criterios de aplicación obligatoria en los consultorios de hospitales, clínicas y en los consultorios que se encuentran fuera de estas instituciones en el primer nivel de atención.

En los años recientes, el “Tema Nutrición” ha estado presente tanto en los discursos electorales como en los programas de trabajo de todos los Gobiernos y Estados en Latinoamérica; no obstante, si revisamos las acciones concretas y los montos apropiadamente invertidos en la materia, da la impresión de que, para estos mismos Gobiernos y Estados, el “Tema “Nutrición” se hace por sí solo, es decir, no requiere decisión política ni inversión científicamente sustentada. Los ejemplos relacionados con dinero mal invertido en programas mal diseñados o dirigidos por personas que poco o nada conocen sobre este tópico son abundantes. Desde la selección de suplementos con limitada o nula base científica hasta el empleo de recursos humanos y económicos en actividades que no generan cambios sostenibles a largo plazo. En función de toda la retórica alrededor, uno podría pensar que el “Tema Nutrición” tiene un peso específico muy fuerte tanto para los Gobiernos como para los Estados; lamentablemente, parece ser que muy pocos conocen a ciencia cierta de qué se trata o como debe abordarse; de otro modo, hace mucho que los Gobiernos y Estados habrían ubicado a los verdaderos especialistas en las acciones de prevención y recuperación como una señal clara de interés y conocimiento exacto de las dimensiones del “Tema Nutrición”. A continuación, algunos ejemplos de los comentado de cómo el “Tema Nutrición” no se aborda apropiadamente y de cómo una decisión adecuada puede generar un impacto social y económico superlativo en el desarrollo de un país.

A NIVEL CLÍNICO

En el ámbito hospitalario, la escasez de recurso humano, instrumental e insumos es abrumadora. Según los patrones promovidos por el Comité Internacional para la Toma de Posición en torno a la Nutrición (CIENUT)(1), el tiempo mínimo de atención para el primer contacto con el paciente no debería ser menor a 45 minutos, lo cual quiere decir que en una jornada promedio de 6 horas de trabajo, un profesional de la Nutrición solo podría evaluar alrededor de 13 pacientes; en la realidad, un profesional de la Nutrición tiene a su cargo entre 100 y 200 pacientes por cada turno de trabajo. Mención aparte deben tener las actividades relacionadas con la administración y supervisión de las unidades de producción de regímenes y

fórmulas especializadas. En un Estado con decisión real de apostar por la Nutrición, un hospital con 100 camas de internamiento para pacientes adultos debería contar cuando menos con 8 profesionales de la Nutrición bien equipados y con insumos suficientes; el equipamiento básico debería ir mucho más allá de una balanza común y un tallímetro difícilmente estandarizado; debería contar con fórmulas especializadas para brindar tratamiento a pacientes que no pueden ingerir alimentos y, por falta de insumos, deben recibir comida licuada y administrado a través de una sonda de excreción y no de alimentación. En pleno siglo XXI, en un momento en el cual el hombre es capaz de ver lo que sucede dentro del cuerpo humano sin necesidad de mayores incomodidades para el paciente, es surrealista que la mayoría de las decisiones en torno a un paciente se tomen en función del peso y no de la composición corporal. 

¿Pero cuál es la consecuencia de un entorno de este tipo? Una de las más grandes investigaciones llevadas a cabo en Latinoamérica fue el Estudio de Valoración Nutricional de Pacientes Hospitalizados (ENHOLA)(2), publicado en 2016 y llevado a cabo entre enero y septiembre del año 2012. Este trabajo incluyó a 47 hospitales (público y privados), 12 países y 7963 pacientes (Tabla 1). Como parte de la metodología, se aplicó la encuesta de Valoración Global Subjetiva (una herramienta de tamizaje, ni siquiera una Evaluación Nutricional, por si misma) y se encontró que el 34% de los pacientes presentaba desnutrición moderada y 10.9% desnutrición severa, es decir, al menos 1 por cada dos pacientes hospitalizados mostraba un estado de Nutrición venido a menos, sin mencionar que el 38% de las historias clínicas contenían información relacionada con el tema.

Ahora bien, está información podría parecer anecdótica tomando en cuenta que es lógico que una persona sometida al estrés de una enfermedad o de una estancia hospitalaria pierda peso o se desnutra; no obstante, no tomar medidas para evitar el desencadenamiento de una desnutrición es una decisión que, por decirlo menos, es torpe: un enfermo desnutrido tiene una estancia hospitalaria un 50% más larga  y un costo de atención que puede ser hasta un 60% mayor a aquel que tendría un paciente con un mejor estado nutricional; estas cifras se deben entre otras cosas a que el enfermo desnutrido presenta mayor tendencia a infecciones, retraso en la curación de heridas, mayor dehiscencia de suturas, niveles reducidos de proteínas plasmáticas, menor motilidad intestinal y debilidad muscular generalizada.

Tabla 1. Información de los hospitales participantes del estudio ENHOLA

Fuente: Referencia (2)

A NIVEL PÚBLICO

A nivel poblacional las cosas no son significativamente mejores. Los programas de Nutrición terminan siendo programas de alimentación que copian modelos aplicados en otras partes del mundo con características socioeconómicas y sociodemográficas diferentes a las latinoamericanas.

Respecto a la desnutrición, hace 10 años se publicaron los resultados del estudio “El costo del hambre, Impacto social y económico de la desnutrición infantil en Centroamérica y República Dominicana”. Uno de los objetivos del trabajo era hacer un cálculo aproximado de cuánto le costaba a los países seleccionados, que sus niños presenten desnutrición global. El estudio incluyó a Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panamá y República Dominicana. Entre los datos resaltantes se puede mencionar que estos países habían gastado en un lapso de 30 años aproximadamente 6,659 millones de dólares y no solo eso, si para el años 2015, estos países hubiesen logrado erradicar la desnutrición global habrían ahorrado 2,271 millones de dólares al haber reducido los gastos en salud, educación a consecuencia de la desnutrición global y, por ende, mejorado su productividad económica (3).

Ahora bien, la población acumulada de estos países es aproximadamente 70 millones de personas, un tercio de la población brasilera (207 millones), un poco más de la mitad de la población mexicana (122 millones) y casi el doble de la población de Colombina (49 millones), Argentina (43 millones) o Perú (31 millones). El estudio empleó el indicador peso para la edad, el cuál se corrige dándole alimento a la población. No se utilizó el indicador talla para la edad, porque los centímetros que un niño pierde a consecuencia del retardo en el crecimiento nunca más los recuperará. Imagine entonces el siguiente escenario: si estos 7 países perdieron aproximadamente 8,930 millones de dólares (6659 millones perdidos al momento del estudio más 2271 que perdería en el futuro), a consecuencia de problemas en el peso para la edad, un indicador que se corrige solo con alimento y que en la práctica es menor al 5% en promedio; cuánto estaría perdiendo el continente si se tomara en cuenta el indicador talla para la edad, que no se recupera con comida y que además, está alrededor del 20% en América latina? La respuesta abruma.

En relación a la obesidad, tenemos un nuevo problema entre manos. En el año 2016 el Instituto Mexicano para la Competitividad publicó un estudio muy interesante titulado “Kilos de más, pesos de menos, los costos de la obesidad en México” (4). Según el trabajo, las 3 primeras causas de muerte: enfermedades del corazón (18%), Diabetes Mellitus tipo 2 (14%) y tumores malignos (12%) están directa o indirectamente relacionadas con el sobrepeso o la obesidad. Si a nivel mundial los costos económicos de la obesidad pueden representar casi un 3% del PBI mundial (más que muchas guerras), para el año 2012 representó para México entre el 73-87% de su gasto programado en salud, evento solo atribuible a la carga económica de la Diabetes Mellitus 2. No solo ello, tomando en cuenta el número de horas laborables perdidas a consecuencia de la Diabetes asociada con el sobrepeso y la obesidad, en el 2014 representó el 25% de los empleos generados ese año en ese país (tabla 2)

Tabla 2. Tiempo laboral perdida a causa de la diabetes por sobrepeso y obesidad

Fuente: Referencia 4

Otro problema de Nutrición Pública que afecta a la región es la anemia por deficiencia de hierro. En Latinoamérica la prevalencia de niños menores de 5 años y mujeres en edad fértil con anemia por deficiencia de hierro es significativamente alta. La gravedad de esta condición es tan seria como todo lo descrito hasta el momento en el presente documento. Por un lado, la deficiencia de hierro suele ir acompañada de deficiencia de zinc otro micronutriente fundamental para el correcto funcionamiento cognitivo, inmunológico entre otras funciones; mientras que por otro, los costos asociados por pérdida cognitiva, pérdida en escolaridad (repitencia) o productividad reducida a consecuencia de esta patología pueden representar hasta el 1% del PBI dependiendo del número de casos presentes en cada país.

Como se comentó al comienzo, el “Tema Nutrición” debe ser más que una frase rimbombante y alegórica dentro del discurso de los dirigentes de Gobiernos y Estados. El “Tema Nutrición” es un evento real con matices complejos que demandan un alto nivel de especialización para su abordaje eficaz, eficiente y oportuno. Mencionarlo reiteradamente no hará que se solucioné por si solo, requiere de acciones concretas asociadas con recursos suficientes. Desde el año 2003, con la secuenciación del genoma humano, las ciencias de la vida incluida la Nutrición cambiaron definitivamente. Los profesionales de la Nutrición cuentan en la actualidad con las competencias técnicas necesarias para abordar estos problemas. Durante, décadas los protagonistas de las decisiones y acciones no hemos sido nosotros y los problemas siguen estando presentes. Aunque existen muchos casos de éxito en programas nacionales comandados por profesionales de la Nutrición, es tiempo de generalizar esta experiencia.

Robinson Cruz

Director IIDENUT

Nutricionista Clínico

Especialista en Bioquímica Nutricional

Referencias Bibliográficas

1. IIDENUT/CIENUT. Posición 1. Procedimientos clínicos para la Evaluación y Diagnóstico Nutricional. 1ª Edición. Lima: Fondo Editorial IIDENUT SA. 2017. Disponible en: http://www.iidenut.org/comite_internacional/posiciones/paginas/posicion_3.php
2. Valoración Nutricional en pacientes hospitalizados en América Latina: asociación con variables pronósticas. El estudio ENHOLA. Castillo J, Gómez A, Velasco N, Díaz Pizarro J, Matos A, Miján de la Torre A. Nutr Hosp. 2016; 33(3):655-662
3. Martinez R, Fernández A. El costo del Hambre: impacto social y económico de la desnutrición infantil en Centroamérica y República Dominicana. Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). Programa Mundial de alimentos. Disponible en:https://www.cepal.org/publicaciones/xml/3/28923/DP_CostoHambre.pdf
4. Instituto Mexicano de Competitividad. Kilos de más, pesos de menos: Los costos de la obesidad en México. Disponible en: https://imco.org.mx/banner_es/kilos-de-mas-pesos-de-menos-obesidad-en-mexico/

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

En IIDENUT rechazamos rotundamente aquellas prácticas asociadas con el uso inapropiado de la información con fines comerciales. Nuestros estándares éticos nos impiden aceptar, difundir o parcializarnos subjetivamente con producto o práctica alguna que vaya en contra o distorsione la labor científica del nutricionista

Los últimos 5 años han sido significativamente auspiciosos tanto para la Ciencia, como para el profesional de la Nutrición. En el Perú, como en la mayor parte del continente, la posición del Nutricionista/Nutriólogo (dependiendo de la denominación del país) en los equipos interdisciplinarios de salud y su imagen ante la sociedad han crecido positiva y vertiginosamente.  Este crecimiento ha ido a la par de la consolidación de una idea básica y, por supuesto, científicamente validada: “sin nutrición oportuna y científica, el individuo aparentemente sano no vive bien; mientras que el individuo enfermo no será capaz de recuperarse rápida y oportunamente de una enfermedad; de hecho, aunque exista recuperación, sin Nutrición está será más larga, más costosa y más desgastante para el paciente”.

Los profesionales de la Nutrición estamos como nunca antes en nuestra historia, en la vitrina del mundo. La Ciencia de la Nutrición es un área del conocimiento que cruza transversalmente a todas las demás áreas de la salud; esto aunado a la incorporación de conceptos de bioquímica Nutricional nos están poniendo en el lugar que nos correspondía desde hace mucho. No en vano, el número de pacientes que acuden a consultorios (en algunos países se los llama clínicas) particulares para atenderse por problemas asociados con la Nutrición ha crecido exponencialmente. En este contexto, también se ha visto mejoras dignas de reseñar: si antes el paciente solo acudía porque se sentía enfermo y normalmente solo acudía por tratamientos para reducción de peso, ahora acude por situaciones patológicas sustancialmente más complejas; en un futuro no muy lejano esperemos que acudan por la necesidad de contar con un Nutricionista/Nutriólogo de cabecera en cualquier situación de su vida.

Este apogeo reciente no es casual, es el resultado de la conjunción de varios factores que empleados apropiadamente podrían convertirlo en estructural y no simplemente coyuntural. En primer lugar, la internet; gracias a ella la disponibilidad de conocimiento actualizado se multiplica por minuto sin importar distancias o barrera física alguna, no solo ello, también ha crecido la posibilidad de que este conocimiento pueda ser intercambiado con colegas en cualquier parte del mundo y en tiempo real. En segundo lugar, las redes sociales; sin bien es cierto la internet ha servido para viabilizar el conocimiento, las redes sociales son las responsables directas de que esta información, buena o mala, sustentada o no, fluya como sangre hasta los lugares más apartados del organismo global de profesionales; las redes sociales nos han permitido compartir, discutir, corregir, criticar y difundir un conocimiento que crece vertiginosamente. En tercer lugar, la incursión de una generación de jóvenes con una nueva visión de la carrera; esta nueva generación de Nutricionistas/Nutriólogos se ha ido formando en un entorno diferente al que se vivía unos pocos años atrás; han crecido profesionalmente bajo la imagen de colegas exitosos, habituales en los medios de comunicación, líderes de opinión, investigadores por lo tanto su visión y auto idealización personal es mucho más alta.

No obstante, los derechos adquiridos también han generado una serie de deberes propios del profesional y de su ejercicio. Estos deberían, ahora más que nunca, estar presentes en todas nuestras actividades puesto que su incumplimiento voluntario o involuntario podría no solo detener el crecimiento de nuestra carrera sino también retraerlo a un punto incluso anterior al reseñado líneas arriba. Algunos de estos deberes incluyen:

Deber con el conocimiento.

Cómo hemos citado, el internet ha puesto a disposición de todos, una avalancha de información, literalmente para todos los gustos. Lamentablemente no toda esta información cuenta con el aval apropiado ni con la validez necesaria para compartirla abiertamente. Ahora que los Nutricionistas/Nutriólogos son invitados regulares en los medios de comunicación y en cuanto congreso científico existe, es nuestra responsabilidad hacer comentarios oportunos y adecuados. No se puede salir a los medios a proponer ideas o tratamientos que no cuenta con sustento alguno.

Deber con la imagen que representamos.

Aunque somos responsables de nuestros actos, pertenecemos a un colectivo mayor. Es inconcebible que un Nutricionista/Nutriólogo en el contexto de las redes sociales, por ejemplo, sea seguidor de informaciones triviales o meramente comerciales. Un Nutricionista/Nutriólogo no debe ser seguidor de anuncios de aretes que ayudan a bajar de peso o de batidos mágicos que reducen el apetito; mucho menos de cursos de Nutrición que son dictados por otros profesionales de la salud y, peor aún, por personas que ni formación en salud tiene.

Deber con la objetividad.

La verdad científica debe estar por encima de creencias de índole alguno. La verdad no se puede parcializar porque no vaya acorde con nuestras creencias. Un Nutricionista/Nutriólogo vegano o vegetarianos no puede salir abiertamente a comentar que los alimentos de origen animal no son buenos para la salud porque eso no se ha demostrado categóricamente hasta el momento; eso confunde a las personas y genera atraso en la implementación de políticas de Nutrición Pública.

Deber con la ética.

Hoy que abundan las formulas, los suplementos, los equipos entre tantos tipos de ayudas, un Nutricionista/Nutriólogo no debe prestar su imagen para apoyar productos o servicios que no conoce lo suficiente o de los cuales no existe información suficientemente validada.

La dinámica del ejercicio profesional y personal incluye el error, el aprendizaje posterior al error y la mejora. Equivocarse sabiendo que se está cometiendo un error es tan malo como equivocarse por no saber lo suficiente. El intrusismo ha sido por mucho nuestro estandarte más visible, sin embargo, la aproximación al problema no ha sido la correcta: antes que pelear por un espacio debemos mostrar que lo merecemos, ese es nuestro deber mayor para con nosotros mismos y para con la sociedad en general.