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Conceptos clave sobre las proteínas

Las proteínas son, sin lugar a duda, el nutriente de la vida. Nada de lo que sucede en el organismo podría sustentarse en modo alguno sin la existencia de las proteínas. Piense en cualquier otro nutriente y trate de recordar cómo es extraído del alimento, la fórmula o el suplemento, cómo luego es distribuido, metabolizado, utilizado o eliminado del cuerpo y en cada uno de esos procesos encontrará una o varias proteínas haciendo posible cada etapa. Es verdad que no se puede vivir solo de proteínas, pero son pocos los nutrientes que están presentes en prácticamente todos los procesos que rigen la vida de las personas. A continuación, describiremos algunos conceptos clave para entenderlas mejor.

 

Que una molécula contenga o este formada por aminoácidos no la convierte necesariamente en una proteína. En la naturaleza existen centenas de compuestos formados por aminoácidos que, a pesar de ello, no alcanzan la categoría de proteína. Arbitrariamente, se ha considerado como proteína a aquellos compuestos integrados por 51 o más aminoácidos. Un ejemplo cotidiano lo constituye la proinsulina, una molécula de 101 aminoácidos que al romperse genera una proteína, la insulina de 51 aminoácidos y un péptido, el péptido C de 50 aminoácidos (1). Ahora bien, ser péptido no significa que este exento de funciones, por el contrario, prácticamente todos los péptidos presentan un comportamiento biológicamente activo que sirve para regular procesos orgánicos importantes como, por ejemplo, la carnitina (una amina cuarternaria) formada por lisina y metionina que es útil para el transporte de ácidos grasos de cadena larga del exterior al interior de las mitocondrias, o la gastrina un péptido de 32 aminoácidos que es a su vez es una hormona que estimula la producción de ácido clorhídrico a nivel gástrico (2).

 

La presencia de nitrógeno en un compuesto tampoco lo convierte en proteína. Es común que muchos de estos compuestos sean considerados erróneamente como proteínas. El ADN, por ejemplo, está compuesto por pares de nucleótidos y cada nucleótido está conformado a la vez por un azúcar, un grupo fosfato y una base (purina o pirimidina) (3); de los elementos citados, solo la base posee nitrógeno, pero su composición ni siquiera se parece a la de un aminoácido. Lo mismo sucede con otros compuestos nitrogenados como el ácido úrico que se obtiene de la metabolización endógena de estas bases nitrogenadas o de la creatinina que es el producto de desecho del metabolismo de la creatinina fosfato, una de las moléculas de reserva energética muscular o de la urea que es sintetizada a partir del residuo de nitrógeno que liberan los aminoácidos cuando son degradados; ninguno de estos compuestos alcanza para ser considerado proteína.

 

La calidad nutricional de la proteína no está circunscrita única y exclusivamente a su valor biológico (VB). El VB de una proteína depende de la cantidad y calidad de aminoácidos esenciales que esta proteína proporcione; una proteína de alto VB debe proporcionar todos los aminoácidos esenciales no solo en número sino en cantidad suficiente para cubrir los requerimientos máximos de un individuo promedio. Bajo esta premisa es posible encontrar proteínas de alto VB tanto de origen animal como de origen vegetal. No obstante, el tema no finaliza aquí porque no solo debe importarnos la presencia de aminoácidos esenciales sino cuántos de estos son realmente absorbidos. La digestibilidad proteica corregida por el score de aminoácidos (PDCAAS) es una medida que nos brinda esta información y ayuda a definir mejor la calidad de una proteína alimentaria. Tomemos como ejemplo a la proteína del grano de soya. Esta proteína tiene un alto VB pero un PDCAAS bajo debido a la presencia de cáscara y otros elementos que puede afectar su digestibilidad a nivel gastrointestinal, por lo tanto, a pesar de tener un VB alto, su PDCAAS solo la ubica en una categoría media en la escala de calidad, a diferencia de la albúmina del huevo que además de presentar un VB alto, también presenta PDCAAS elevado.

 

La proteína alimentaria no solo debe ser extraída también suele ser modificada cuando está destinada a usos especiales. La industria de fórmulas enterales, por ejemplo, debe purificar la proteína del grano de soya (retirar la cáscara y otros elementos) para mejorar su PDCAAS y, por tanto, su utilización biológica; cabe precisar que, aunque este proceso eleva significativamente el PDCAAS de la proteína del grano de soya y la convierte en una proteína de alta calidad nutricional, su aminograma nunca llega a parecerse por completo a aquel de la proteína de la leche de vaca (caseína) o de la clara de huevo (ovoalbúmina)(4). Por otro lado, la caseína presente en las fórmulas enterales también puede ser modificada para adaptarse a las condiciones de digestibilidad gastrointestinal en condiciones clínicas específicas. Cuando la actividad digestiva es plena, las fórmulas enterales contienen caseína en estado polimérico, es decir, prácticamente sin modificación alguna; cuando la actividad digestiva está parcialmente disminuida, las fórmulas enterales ya no contienen caseína íntegra, sino péptidos de caseína, es decir, moléculas más pequeñas que requieren un menor proceso de digestión; cuando la actividad digestiva está ausente, las fórmulas enterales contienen solo aminoácidos que serán absorbidos libremente (5). Otro ejemplo importante de modificaciones físicas a la caseína, lo encontramos en los productos destinados a la alimentación de lactantes. Desde el punto de vista nutricional, la leche humana es el alimento ideal e irremplazable para la alimentación del lactante y tiene una composición diametralmente diferente a aquella de la leche de vaca (tabla 1). La leche de vaca contiene 3 veces más proteína (este aporte elevado puede afectar la función renal del lactante y generar inflamación a nivel intestinal), el doble de caseína (proteína de difícil digestión para el lactante) y 3 a 4 veces menos nitrógeno libre (bajo la forma de nucléotidos esenciales para el neurodesarrollo del lactante). Por esta razón, organismos como el CODEX o la FDA vigilan que los procesos industriales modifiquen la composición de la a leche de vaca para que se asemeje a aquella de la leche humana cuando va a ser empleada en la preparación de productos destinados a lactantes. [Nota. Otras diferencias importantes de la leche de vaca en comparación con la leche humana son: 3 veces menos ácidos grasos poliinsaturados (esenciales para el neurodesarrollo), 10 veces menos oligosacáridos (importantes para la formación de la microbiota intestinal y el neurodesarrollo), de 2 a 4 veces más minerales (incrementa la carga renal de solutos) y de 2 a 3 veces menos vitaminas].

 

 

Tabla 1. Composición proteica de la leche humana en comparación con la leche de vaca.

Composición Leche Humana Leche de vaca
Proteínas (g/dl) 0,89-1,1 3,5
– Caseina (%) 40 82
– Proteínas del suero (%) 60 18
– Nitrógeno no proteico (% de N total) 15-25 6

 

 

La proteína no solo es un componente nutricional importante en las fórmulas destinadas para nutrición enteral, sino que además determina cuál será la estructura molecular de lípidos y de carbohidratos. La estructura molecular de la proteína presente en una formula enteral, sin importar el alimento del que fue extraída será: polimérica, peptídica o elemental. Esta diferencia no debe pasar desapercibida porque determinará el estado en el que encontraremos los demás macronutrientes y además puede determinar al valor final de la osmolaridad del producto. Si la proteína es polimérica, lípidos y carbohidratos podrán estar presentes bajo cualquier grado de complejidad, es decir, en la misma fórmula se pueden encontrar aceites, triglicéridos de cadena media, almidones, oligosacáridos o azúcares.  Si la proteína es péptidica, lípidos y carbohidratos no podrán estar presente bajo la forma polimérica, es decir, en la misma fórmula solo se pueden encontrar como triglicéridos de cadena media, oligosacáridos o azúcares. Finalmente, si la proteína está bajo la forma de aminoácidos, los lípidos y los carbohidratos solo deberán estar presentes en su forma molecular más básica.

 

La proteína no es un nutriente más de la lista, en la práctica todos los demás nutrientes trabajan para ella. Aunque metabólicamente hablando, la glucosa es el combustible principal del cuerpo y está al centro del metabolismo, tanto en personas aparentemente sanas como en enfermas, las proteínas son el nutriente que determina finalmente cuánto lípido y carbohidrato debemos consumir proporcionalmente.  Si consumimos más proteína, por ejemplo, se producirá un incremento en la síntesis de urea de desecho y esto demandará un mayor consumo de agua para poder eliminarla a través de la orina; el metabolismo de la proteína presenta el gasto energético más alto cuando se le compara con el gasto energético de metabolizar lípidos o carbohidratos, por lo cual, más aporte de proteína sin energía para que sea utilizada, es una práctica que garantiza un uso ineficiente de la proteina. En este orden de ideas y con todas sus limitaciones, herramientas como el balance nitrogenado siguen siendo empleadas para entender de alguna manera el dinamismo del nitrógeno en el cuerpo, lamentablemente, existen errores conceptuales que podrían llevarnos a interpretar erróneamente sus resultados. [Nota. Un balance nitrogenado positivo, no necesariamente indica que estemos formando tejido]. La relación entre el aporte de nitrógeno y el aporte de energía no proteica (a partir de lípidos y carbohidratos) es otra relación que, aunque cuestionada, sigue siendo útil y referencial para proporcionar un aporte de energía que permita que la proteína sea empleada racionalmente por el cuerpo.

 

En realidad, el tema “proteínas” es amplio, diverso, complejo y apasionante. La compresión promedio del este, todavía, está lejos de ser adecuada. Existen demasiados errores conceptuales alrededor de las proteínas. La cuantificación numérica y las guías de práctica no siempre tienen la respuesta a todas las preguntas, no obstante, existen y debemos analizarlas en el contexto apropiado. Un concepto final, mientras más entienda la dinámica de las proteínas estoy convencido que entenderá de mejor manera la dinámica de la vida.

 

 

 

 

Robinson Cruz

Director IIDENUT

Nutricionista Clínico

Especialista en Bioquímica Nutricional

 

 

 

Referencias Bibliográficas

  1. Weiss M, Steiner DF, Philipson LH. Insulin Biosynthesis, Secretion, Structure, and Structure-Activity Relationships. [Updated 2014 Feb 1]. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279029/
  2. Prosapio JG, Sankar P, Jialal I. Physiology, Gastrin. [Updated 2020 Apr 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534822/
  3. National Human Research Instituto. Nucleotide. Visto en https://www.genome.gov/genetics-glossary/Nucleotide
  4. Savino P. Knowledge of Constituent Ingredients in Enteral Nutrition Formulas Can Make a Difference in Patient Response to Enteral Feeding Nutrition in Clinical Practice Volume 33 Number 1. February 2018 90–98
  5. Cámara-Martos F, Iturbide-Casas, M. Enteral Nutrition Formulas: Current Evidence and Nutritional Composition. Nutrients in Beverages. Volume 12: The Science of Beverages. 2019, Pages 467-508.
  6. Ballard, O, Morrow A. Human Milk Composition: Nutrients and Bioactive Factors. Pediatr Clin North Am. 2013 Feb; 60(1): 49–74.

 

 

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

En IIDENUT rechazamos rotundamente aquellas prácticas asociadas con el uso inapropiado de la información con fines comerciales. Nuestros estándares éticos nos impiden aceptar, difundir o parcializarnos subjetivamente con producto o práctica alguna que vaya en contra o distorsione la labor científica del nutricionista.

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Los ácidos siálicos son un tipo de carbohidrato de la leche humana fundamental para la vida

La ciencia de la nutrición está cargada de conocimiento que crece y crece; esto inevitablemente nos obliga a revisar, de manera permanente, la información disponible. Al referirnos a los carbohidratos, por ejemplo, pensamos con toda razón en compuestos formados por unidades llamadas sacáridos que, a la vez, contienen en su molécula 3, 4, 5 o 6 carbonos que sirven para clasificarlos en triosas, heptosas, pentosas y hexosas, respectivamente. Con esta misma lógica, es comprensible que en nuestras conversaciones profesionales no aparezcan con tanta regularidad nombres como gliceraldehido o hidroxiacetona de la familia de las triosas o ribosa de la familia de las pentosas debido a su pequeña concentración, pero no importancia menor; lo común y recurrente es referirnos a las hexosas más abundantes: fructuosa, glucosa y galactosa. No obstante, existe otro tipo de sacáridos tan importantes como los antes citados, pero al que rara vez nos referimos: los ácidos siálicos, sacáridos conformados por 9 carbonos cuya importancia para la vida es significativamente alta y su concentración es particularmente alta en la membrana del glóbulo de grasa de la leche humana.

Las primeras referencias disponibles relacionadas con la existencia de estos compuestos se encuentran en descripciones de la composición molecular de la saliva y el cerebro. Originariamente, solo se hablaba del ácido siálico como un compuesto único; sin embargo, en la medida que se dispuso de mejores métodos de análisis, se pudo determinar que el ácido siálico no era un compuesto único, sino una familia de compuestos.

 

DEFINICIÓN

Los ácidos siálicos son una familia de monosacáridos de 9 carbonos (la glucosa y la fructuosa son monosacáridos de solo 6 carbonos) que poseen un grupo funcional “ceto” que les proporciona acidez y carga negativa. El ácido N-acetilneuramínico (Neu5Ac) y el ácido N-glicolilneuroamínico (Neu5Gc) son los ácidos siálicos más abundantes en la naturaleza.

Estos monosacáridos son los constituyentes principales de diferentes oligosacáridos (compuestos formados por 3 a 9 sacáridos), glucoproteínas (moléculas formadas por sacáridos y proteínas) y glucolípidos (moléculas formadas por sacáridos y ácidos grasos), especialmente aquellos que se encuentran en las membranas celulares (glucolípidos y glucoproteínas) y en los productos secretados por diversas células como, por ejemplo, las mucinas (glucoproteínas) y los oligosacáridos de la leche.

 

BIOSÍNTESIS

El hígado es el principal productor de ácidos siálicos. Los mamíferos tienen la capacidad de sintetizar Neu5Ac y Neu5Gc; mientras que los seres humanos solo podemos sintetizar Neu5Ac debido a una falla genética que nos dejó sin la enzima clave para la síntesis endógena de Neu5Gc.

Las plantas no sintetizan ácidos siálicos.

 

DESTINO DEL ÁCIDO SIÁLICO DIETARIO

A pesar de todo lo que se ha avanzado en la caracterización de estos compuestos, todavía existen muchos aspectos que no han sido esclarecidos adecuadamente.

La leche humana es la principal fuente natural de ácidos siálicos; la leche de vaca también posee una cantidad interesante de ácidos siálicos, pero significativamente menor a aquella de la leche humana. Otras fuentes alimentarias de ácidos siálicos pueden incluir las vísceras y sobre todo el hígado que es el órgano encargado de la síntesis endógena en los mamíferos. Bajo condiciones normales la aparición de carbohidratos en una carne serviría para calificarla como adulterada; no obstante, aunque los ácidos siálicos son carbohidratos no forman almidón ni glucógeno, por el contrario, son parte de moléculas estructurales complejas.

Estudios llevados a cabo en lactantes demuestran que el ácido siálico, tanto libre como unido a la lactosa, se absorbe muy bien a nivel intestinal y su destino principal es el cerebro. Estudios, llevados a cabo en ratas, muestran que los síntomas de depleción de ácidos siálicos (valorado a través de la medición de su concentración en la saliva) fueron revertidos significativamente a partir de una dieta suplementada con este nutriente; se demostró, además, que las tasas de absorción son mejores durante los primeros años de vida aparentemente porque su destino primordial es el cerebro y que durante la vejez de los animales, la suplementación con ácidos siálicos redujo de manera significativa los deterioros propios de la edad como la xerostomía y algunos patrones cognitivos.

 

ÁCIDOS SIÁLICOS EN DIFERENTES ÁREAS DE LA SALUD

El estudio del papel de los ácidos siálicos en la salud de las personas tiene todavía una frontera muy amplia por explorar. La neurociencia, neurología, fisiología, farmacología, fertilización, medicina pulmonar, gastroenterología, nefrología son áreas donde el avance de la investigación ha sido muy grande, no obstante, también se está avanzando en hepatología, oncología, infectología y otras más.

 

Neurociencia y neurología. El cerebro es el órgano con la más alta concentración de ácido siálico en el cuerpo y forma parte de un conjunto de glucoproteínas sializadas denominadas gangliósidos. La formación de cadenas de ácidos polisiálicos es fundamental para la germinación y plasticidad neuronal. No solo eso, el hecho que las glucoproteínas asociadas a la mielina reconozcan a los gangliósidos también juega un rol importante en la estabilidad de la mielina y en la inhibición del daño neuronal.

La posibilidad de llevar a cabo estudios en lactantes que fallecieron por muerte súbita, una condición cuya causa se desconoce hasta el día de hoy y no involucra la presencia de una patología previa, pudo mostrar una relación importante entre el ácido siálico dietario y su participación en el neurodesarrollo del niño. Estos estudios mostraron concentraciones significativamente altas de este componente en el cerebro de los niños y esta concentración mantenía relación directa con el aporte a partir de la leche de la madre e incluso productos suplementados lo que demuestra la alta incorporación cerebral del ácido siálico dietario.

 

Fisiología. La carga negativa de los ácidos siálicos hace que las membranas celulares donde están presentes repelan a otras membranas con lo cual se evita la asociación de células; por ejemplo, evita que dos glóbulos rojos se unan en la sangre.

 

Farmacología. En esta área se presentan dos problemas: i) Muchos medicamentos son glucoproteinas (anticuerpos, citoquinas y hormonas); cuando no tienen suficiente ácidos siálicos con carga negativa repelente, son metabolizados con rapidez; y, ii) muchos de estos medicamentos son obtenidos a partir de cultivos celulares que se pueden contaminar con Neu5Gc (no lo producimos) y el cuerpo tiene anticuerpos para este tipo de ácido siálico por lo que son destruidos rápidamente.

 

Fertilización y desarrollo. Los ácidos siálicos son importantes para la embriogénesis y aunque no se conoce el mecanismo exacto, la ausencia de estos azúcares puede llevar  a la muerte del embrión.

 

Medicina pulmonar. Los ácidos siálicos son expresados fuertemente a lo largo de todo el epitelio y son responsables de las características reológicas (viscosidad) del moco en las vías aéreas. Estas características no solo permiten la lubricación sino que, además, el moco actúa como red que atrapa sustancias y organismos exógenos.

 

Más allá de todo lo que está pendiente en relación a la investigación en torno a los ácidos siálicos; es claro que cumplen un rol superlativo en el desarrollo del cerebro sobre todo en los primeros años de vida. Aunque no se han establecido recomendaciones sobre su ingesta dietética está claro que su deficiencia puede generar serias alteraciones a nivel orgánico.

 

Robinson Cruz

Director IIDENUT

Nutricionista Clínico

Especialista en Bioquímica Nutricional

 

 

Referencias Bibliográficas

  1. Schauer R. Sialic acids as link to Japanese scientists. Jpn. Acad, Ser. B92 (2016)
  2. Varki A. Sialic acids in human health and disease. Trends Mol. Med. 2008 August; 14(8): 351-360
  3. Schnaar RL. Glycolipid-mediated cell–cell recognition in inflammation and nerve regeneration. Arch. Biochem. Biophys 2004;426:163–172. [PubMed: 15158667]
  4. Pan B, et al. Myelin-associated glycoprotein and complementary axonal ligands, gangliosides, mediate axon stability in the CNS and PNS: neuropathology and behavioral deficits in single- and double-null mice. Exp. Neurol 2005;195:208–217. [PubMed: 15953602]
  5. Weigel PH, Yik JH. Glycans as endocytosis signals: the cases of the asialoglycoprotein and hyaluronan/chondroitin sulfate receptors. Biochim. Acta 2002;1572:341–363. [PubMed: 12223279]

 

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Confinamiento en niños, neurodesarrollo y DHA

La pandemia por COVID-19 ha generado cambios significativos y, en muchos casos, permanentes en nuestro estilo de vida. Durante los últimos 6 meses, hemos prestado merecida atención y esfuerzos para desarrollar estrategias que, desde el ámbito nutricional, sirvan para atenuar la gravedad de la infección en personas con mayor riesgo de hacer cuadros severos de COVID-19 como por ejemplo individuos con sobrepeso-obesidad o adultos mayores. En la actualidad, no existe comunicación científica disponible que cuestione el confinamiento y la cuarentena rígida que el mundo adoptó desde el mes de marzo y, a pesar del número de muertos y contagios, parece ser que fue una decisión acertada. Sin embargo, en un contexto tan dramático, donde más allá de las dificultades, parece ser que hemos protegido apropiadamente a todos aquellos que debíamos proteger, pero hemos perdido de vista un grupo etario particularmente vulnerable, no por la infección misma, sino por las condiciones de vida de esta “nueva normalidad”.

El cautiverio y el cierre de las escuelas son factores asociados con la cuarentena que tendrán un impacto marcado sobre la salud mental de los niños y aunque todavía es difícil pronosticar la magnitud del mismo, este impacto existirá. Incluso para los más pequeñitos de la casa, la interacción con otros niños en el ámbito escolar, u otro de aprestamiento pre-escolar, estimula su desarrollo neurológico y cognitivo. La alteración de los patrones de sueño, el uso de pantallas en general (celular, tableta, computadora, televisor), el miedo a infectarse o a infectar a los abuelos, el aburrimiento eterno, la frustración, la falta de espacio personal en una casa invadida por el home office y el solo hecho de no interactuar con otros niños de la misma edad son factores a tener en cuenta para entender el impacto sobre la salud mental infantil en esta “nueva normalidad” (1) [Nota. El estudio ABC que sigue a más de 11 mil niños de 9 y 10 años de 21 lugares de los Estados Unidos de Norteamérica ha mostrado como resultados preliminares que los niños que pasan más de 7 horas al día frente a un teléfono, tableta o computadora muestran un envejecimiento prematuro en ciertos sectores clave de su corteza cerebral (2)].  Los niños, dependiendo de la edad, presentan diferentes maneras de mostrar sus preocupaciones y su reacción a situaciones estresantes, como la cuarentena; mientras que, los más pequeños pueden apegarse más a los padres o retroceder en sus comportamientos, los más grandes pueden volverse más ansiosos, enojados y retraídos, comportamientos que a opinión de los padres pueden ser vistos como desafiantes (3).

El desarrollo del comportamiento en los niños involucra relaciones dinámicas entre procesos guiados genéticamente por las estructuras neuronales y su interacción con el medio ambiente. Por mucho tiempo se pensó, que después del desarrollo vertiginoso que se llevaba a cabo en el cerebro durante el primer y segundo año de vida postnatal, el proceso declinaba y terminaba a los 6 años con un cerebro maduro, similar a aquel de los adultos. No obstante, el empleo de neuroimágenes ha permitido demostrar que el cerebro sigue desarrollando de manera significativa hasta la adolescencia. La información actualmente disponible ha permitido romper el dogma que sostenía que la estructura del cerebro permanecía constante durante la infancia y ha demostrado que los cambios en este periodo de vida son, al menos, tan dramáticos (para bien?) como los que enfrentamos durante el final de la vida (4). En este sentido, se ha sugerido que los cambios en la morfología cortical son relevantes para el desarrollo cognitivo y las diferencias en el comportamiento de los niños están fuertemente influenciadas por el curso de su neurodesarrollo. De alguna manera, los cambios en su comportamiento nos podrían estar mostrando señales indirectas de algún grado de alteración en sus estructuras más internas.

Desde el punto de vista nutricional, las membranas cerebrales están compuestas principalmente por los ácidos grasos araquidónico (AA) y docosahexaenoico (DHA). Los estudios en animales muestran que las células cerebrales responden mejor al aporte dietario de DHA que de AA; un aporte dietario incrementado de ácido graso linolénico (ALA) se ve directamente reflejado en la composición de las membranas, mientras que el incremento del aporte de ácido graso linoleico (LA) tiene muy poco impacto sobre las mismas. Por ejemplo, en caso de una deficiencia dietaria de ácidos grasos omega 3, existe una tendencia muy fuerte a reemplazar el DHA por el omega 6 más cercano, mientras que, si faltase omega 6, casi no se aprecian cambios en la composición del cerebro. La incorporación de DHA en los diferentes tejidos parece ser dependiente del contenido de la dieta y solo una pequeña proporción provendría de la conversión endógena de ALA en DHA.

Aunque los mecanismos no están del todo claros, el consumo de DHA podría presentar marcados efectos neuro protectores durante toda la infancia. Un estudio aleatorizado, placebo controlado y doble ciego llevado a cabo en niños saludables de 4 años, suplementados con 400 mg/d de DHA por 4 meses, mostró una fuerte asociación positiva entre los niveles plasmáticos de DHA y los resultados de las pruebas de comprensión de lectura y adquisición de vocabulario (5).

La investigación disponible sugiere que un consumo de entre 120-800 mg por día de DHA+EPA para niños en función de la edad, podría tener un efecto protector sobre el neurodesarrollo. El pescado es, en este contexto, la principal fuente alimentaria de DHA; no obstante, su contenido puede variar significativamente de una especie a otra (tabla 1). Los pescados de color oscuro proporcionan un mayor aporte de DHA por cada cien gramos de pulpa, que aquel de los pescados blancos. Lamentablemente, los pescados no solo proporcionan DHA, también aportan una cantidad importante de proteína. Obtener la recomendación sugerida implicaría un consumo elevado de proteína paralelo a aquel de DHA+EPA, lo cual y sobre todo en niños menores pequeños podría generar desbalances nutricionales importantes.

Dada la coyuntura actual es necesario tomar medidas de prevención para los eventos del presente y del futuro. Los niños han sido los menos atendidos en estos días. El confinamiento ha sido visto por los padres como un premio para los niños y las manifestaciones de estrés de estos últimos como cambios más cercanos a una pataleta que un evento que amerita mayor atención. Las alertas sobre posibles problemas futuros de salud mental tanto en niños como en adultos son cada día mayores y más serias; preocupa particularmente el impacto que tendrá sobre los niños que desarrollaron cuadros de COVID-19 que los llevaron al aislamiento dentro de un hospital o a la pérdida del papá o la mamá. Las medidas preventivas nunca serán innecesarias y aunque el pescado es la fuente alimentaria natural para cubrir estas necesidades adicionales, la suplementación a través de diferentes aceites o alimentos enriquecidos es una alternativa igualmente viable que debería ser puesta en marcha rápidamente.

 

Tabla 1. Composición nutricional de ácidos grasos de algunos de los pescados más consumidos en Perú.

 

Pescados Proteína

(%)

Grasa (g%) Ag. Linoleico (mg) EPA (mg) DHA

(mg)

Bonito (músculo oscuro) 20.30 0.9 ND 261.42 464.11
Caballa 18.10 1.50 ND 103.75 343.01
Cachema 16.44 0.78 38.91 33.70 83.82
Jurel 20.54 0.83 38.63 68.65 212.15
Perico 17.79 0.42 ND 17.20 148.92
Lisa 18.31 1.05 31.05 148.64 158.90

Fuente: Salas A, Aranda D, Castro C, Albrecht M, Solari A, Arpi E. Información nutricional sobre algunas especies comerciales del Mar Peruano. Instituto Tecnológico Pesquero del Perú. Volumen 10. Enero-Diciembre 2012.

 

Robinson Cruz

Director IIDENUT

Nutricionista Clínico

Especialista en Bioquímica Nutricional

 

Referencias Bibliográficas

  1. Ghosh R, Dubey M, Chatterjee S, Dubey S. Impact of COVID-19 on children: special focus on the psychosocial aspect. Minerva Pediatrica 2020 June;72(3):226-35. DOI: 10.23736/S0026-4946.20.05887-9.
  2. Casey BJ, Cannonier T, Conley MI, Cohen AO, Barch DM, Heitzeg MM, Soules ME, Teslovich T, Dellarco DV, Garavan H, Orr CA, Wager TD, Banich MT, Speer NK, Sutherland MT, Riedel MC, Dick AS, Bjork JM, Thomas KM, Chaarani B, Mejia MH, Hagler DJ Jr, Daniela Cornejo M, Sicat CS, Harms MP, Dosenbach NUF, Rosenberg M, Earl E, Bartsch H, Watts R, Polimeni JR, Kuperman JM, Fair DA, Dale AM; ABCD Imaging Acquisition Workgroup. The Adolescent Brain Cognitive Development (ABCD) study: Imaging acquisition across 21 sites. Dev Cogn Neurosci. 2018 Aug;32:43-54. doi: 10.1016/j.dcn.2018.03.001. Epub 2018 Mar 14. PMID: 29567376; PMCID: PMC5999559
  3. Imran N, Aamer I, Sharif MI, Bodla ZH, Naveed S. Psychological burden of quarantine in children and adolescents: A rapid systematic review and proposed solutions. Pak J Med Sci. 2020 Jul-Aug;36(5):1106-1116. doi: 10.12669/pjms.36.5.3088. PMID: 32704298; PMCID: PMC7372688.
  4. Jernigan TL, Baaré WF, Stiles J, Madsen KS. Postnatal brain development: structural imaging of dynamic neurodevelopmental processes. Prog Brain Res. 2011;189:77-92. doi: 10.1016/B978-0-444-53884-0.00019-1. PMID: 21489384; PMCID: PMC3690327.
  5. González Francisca Echeverría, Báez Rodrigo Valenzuela. IN TIME: IMPORTANCE OF OMEGA 3 IN CHILDREN’S NUTRITION. Rev. paul. pediatr.  [Internet]. 2017 Mar [cited 2020 Oct 06]; 35(1): 3-4. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-05822017000100003&lng=en.  https://doi.org/10.1590/1984-0462/;2017;35;1;00018.
  6. Salas A, Aranda D, Castro C, Albrecht M, Solari A, Arpi E. Información nutricional sobre algunas especies comerciales del Mar Peruano. Instituto Tecnológico Pesquero del Perú. Volumen 10. Enero-Diciembre 2012

 

 

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Menores de un año no deben consumir leche, queso ni yogurt

La leche entera de vaca (LEV) es un alimento tradicional en la canasta básica del poblador peruano. Desde hace más de 20 años, existen amplias descripciones sobre el papel preponderante de la caseína (una de las fracciones proteicas de la LEV) en el desarrollo de micro sangrados a nivel intestinal y su contribución causal al desarrollado de anemia en el recién nacido. A continuación, describiremos las razones.

 

  1. a) La LEV contiene mucha más caseína que la leche humana.

Tanto la leche humana como la LEV están compuestas por dos grupos diferentes de proteínas: proteínas del suero y fracciones de caseína.  La ratio de suero – caseína en la leche humana puede pasar de 9 a 1, es decir, 90% proteínas del suero y solo 10% caseína durante la primera semana de lactancia hasta estabilizarse en una ratio de 6 a 4 a partir de la tercera semana de lactancia; la LEV, por otro lado, presenta un ratio de 2 a 8; lo que significa que solo presenta un 20% de sus proteínas, bajo la forma de proteínas de suero (tabla 1) y el 80% restante es caseína.

 

Tabla 1. Fracciones proteicas de la leche humana en comparación con la de vaca.

Proteína Leche humana (g/dl) Leche entera de vaca (g/dl)
     
Caseínas 40% 80%
Alfa caseína ND 12.6
Beta caseína 2.0 9.3
Kapa caseína 0.8 3.3
     
Proteinas del suero 60% 20%
Alfa lactoalbúmina 2.8 1.2
Beta lactoglobulina 0.0 3.2
Lactoferrina 2.0 0.1
Lisozima 0.4 0.0
Albúmina del suero 0.6 0.4
Inmunoglobulinas 1.0 0.7

Fuente: Modificado de referencia 5

  1. b) LA LEV contiene macromoléculas de caseína mucho más grandes que aquellas de la leche humana

Aunque los pesos moleculares de las tres fracciones más importantes de la LEV (alfa, beta y kappa) son de tamaño mediano 23500 D, 24000 D y 19000 D, respectivamente, estas pueden asociarse y formar micelas que pueden llegar a tener pesos moleculares superiores a los 600 000 D (tabla 2), algo que no sucede en la leche humana. Las proteínas del suero, por otro lado, son proteínas que se encuentran en solución. Algunas de ellas pueden presentar pesos moleculares altos como es el caso de la lactoferrina (94 000 D) o la seroalbúmina (65 000 D), pero no forman macro compuestos como si lo hacen las caseínas. En general, las proteínas del suero presentan pesos moleculares muy bajos como la alfalactoglobulina (14 000 D) (tabla 2).

 

Tabla 2. Pesos moleculares de las diferentes fracciones proteicas de la leche

Proteína Leche humana (g/dl) Leche entera de vaca (g/dl) Peso molecular (peso por molécula)
       
Caseínas    
Alfa caseína ND 12.6 23 500 D
Beta caseína 2.0 9.3 24 000 D
Kapa caseína 0.8 3.3 19 000 D
Proteínas del suero      
Alfa lactoalbúmina 2.8 1.2 14 000 D
Beta lactoglobulina 0.0 3.2 18 000 D
Lactoferrina 2.0 0.1 94 000 D
Lysozima 0.4 0.0
Albúmina del suero 0.6 0.4 65 000 D
Inmunoglobulinas 1.0 0.7 100 000 – 400 000 D

Fuente: Modificado de referencia 7

 

  1. c) El tamaño tan grande de la caseína de la leche presente en la LEV puede provocar micro sangrados a nivel del intestino del lactante

 

En 1992, el Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría (AAP-NC) basado en las investigaciones clásicas de Fomon et al, Ziegler et al y otros reconocidos pediatras recomendaron que la LEV no debería ser introducida en la alimentación del niño antes del año de nacimiento. Fommon y Ziegler habían demostrado previamente que el consumo de LEV antes del año producía pérdidas intestinales de sangre hasta un 30% mayores que aquellas fisiológicas de los niños que no recibieron LEV; también se había demostrado y confirmado luego que este evento podía afectar al 46% de los niños alimentados con LEV.

 

  1. d) Los lactantes peruanos son particularmente sensibles a este problema

 

Las reservas neonatales de hierro se consolidan, recién, en las últimas 8 semanas de gestación; aproximadamente entre el 60 y 80% (8,9) de las reservas totales del recién nacido se habrán conseguido en este periodo de tiempo a costa de los almacenes maternos en un proceso denominado biotransferencia. El faltante de hierro se obtiene a partir de la destrucción fisiológica de glóbulos rojos que se producen en las primeras semanas de vida del niño (9).

 

Lamentablemente, en el Perú existe una alta prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en mujeres gestantes y se ha demostrado ampliamente que el estado nutricional de hierro del feto y el recién nacido están fuertemente asociados con el estado nutricional del hierro de la madre; es posible inferir que al menos 1 de cada 3 niños nacidos en el Perú, podría padecer de anemia por deficiencia de hierro a causa de la deficiencia previa de su madre.

 

 

Conclusión

 

La sensibilidad intestinal hacia la caseína de la LEV, el yogurt y el queso (los tres alimentos poseen el mismo tipo de proteínas)  va desapareciendo conforme el intestino del niño va madurando, por lo cual, existe consenso en relación a que este alimento debería ser introducido en la alimentación del niño después del primer año de vida e incluso mucho después.

 

Robinson Cruz

Director IIDENUT

Nutricionista Clínico

Especialista en Bioquímica Nutricional

 

 

Referencias Bibliográficas

  1. Ministerio de Salud. Perú: Indicadores de Resultados de los programas presupuestales del Primer Semestre 2018. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (Resultados preliminares al 50% de la muestra).
  2. Ministerio de Salud. Perú: Indicadores de Resultados de los programas presupuestales del Primer Semestre 2017. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (Resultados preliminares al 50% de la muestra).
  3. Milman Nils. Fisiopatología e impacto de la deficiencia de hierro y la anemia en las mujeres gestantes y en los recién nacidos/infantes. Rev. peru. ginecol. obstet.  [Internet]. 2012  [citado  2019  Feb  07] ;  58( 4 ): 293-312. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-51322012000400009&lng=es.
  4. Shellhorn C, Valdés V. Manual de Lactancia para Profesionales de la Salud. Comisión de Lactancia MINSAL, UNICEF. Ministerio de Salud, UNICEF, Chile 1995.
  5. Herrera R [Tesis maestria]. Identificación y caracterización de la Beta caseina en la leche y fórmulas lácteas. Universidad Veracruzana. 2004

Angulo a, joaquín; mahecha l, liliana and olivera a, martha. síntesis, composición y modificación de la grasa de la leche bovina: Un nutriente valioso para la salud humana. Rev.MVZ Cordoba [online]. 2009, vol.14, n.3 [cited 2017-10-18], pp.1856-1866. Available from: . ISSN 0122-0268

  1. Alvarado C. Posibilidad de maximizar el contenido de proteína de la leche vía alimentación. Universidad Austral de Chile. Recítela V4 N1. 2004.
  2. Coeto Barona Georgina C., Rosenfeld Mann Fany, Trueba Gómez Rocío, Bouchán Valencia Patricia, Baptista González Héctor A.. Evaluación del estado en la reserva neonatal de hierro y las mutaciones del gen HFE. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex.  [revista en la Internet]. 2014  Jun [citado  2019  Feb  08] ;  71( 3 ): 148-153. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-11462014000300004&lng=es.
  3. Pérez B, Lorente A, Gonzalez C, Malillos P, Miranda C, Salcedo E. Nutrición infantil. Guía de Actuación conjunta pediatría Primaria – Especializada, 2011. España.
  4. The use of whole cow´s milk in Infancy. Pediatrics 199;89;1105. Visto en: http://pediatrics.aappublications.org/content/89/6/1105
  5. Fomon Sj, Siegle EE, Nelson SE, et al. Cow milk feeding in infancy: gastrointestinal blood los and iron nutrition estatus. J Pediatr. 1981;98:540-545
  6. Ziegler EE, Fomon SJ, Nelson SE et al. Cow milk feedin in infancy: futher observations on blood loss from the gastrointestinal tract. J Peidatr. 1990;116:11-18.
  7. Guillén S, Vela M. Desventajas de la introducción de la leche de vaca en el primer año de vida. Acta Pediatr Mex 2010;31(3):123-128
  8. Ziegler EE. Consumption of cow’s milk as a cause of iron deficiency in infants and toddlers. Nutr Rev.2011 Nov;69 Suppl 1:S37-42
  9. Cruz R. Fundamentos de la Nutriología Pediátrica. 1ª edición. Lima. 2010.

 

 

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

En IIDENUT rechazamos rotundamente aquellas prácticas asociadas con el uso inapropiado de la información con fines comerciales. Nuestros estándares éticos nos impiden aceptar, difundir o parcializarnos subjetivamente con producto o práctica alguna que vaya en contra o distorsione la labor científica del nutricionista

 

 

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La Marea Alcalina Postprandial

La marea alcalina se define como el incremento pasajero del pH plasmático y urinario como consecuencia de la llegada de grandes cantidades de bicarbonato a la sangre y la pérdida concomitante de iones cloruro, todo aquello, a consecuencia de la liberación de hidrogeniones hacia la luz gástrica. Este evento metabólico se produce minutos después de iniciada una comida y es probablemente, la principal responsable de esa sensación de lasitud (1) y ligera somnolencia que se siente después de consumir nuestros alimentos.

¿Cómo se produce la marea alcalina?

Con la percepción de las características organolépticas de los alimentos (olor, color, sabor, aroma, textura) se inicia la denomina fase cefálica de la digestión, con lo cual, las células parietales empiezan la liberación de iones Hidrogeno que se unirán luego con cloruro para formar HCl; al llegar el alimento al estómago, este proceso se intensifica varias veces.

 

La anhidrasa carbonica es la enzima responsable de estimular por un lado la unión de una molécula de dióxido de carbono (CO2) y agua (H2O) para formar ácido carbónico (H2CO3) y a la vez catabolizar la separación del H2CO3 formado en bicarbonato (HCO3) e hidrogeniones (H+) (figura 1).

El HCO3 es enviado hacia el plasma por un sistema de cotransporte que a la vez extrae iones Cloruro (Cl) desde el plasma hacia el citoplasma de la célula parietal. Por otro lado, los  H+ producidos son expulsados a la luz gástrica por acción de la enzima de H+-K que introduce un potasio por cada H+ que es liberado; este proceso es dependiente de energía. Finalmente, los iones Clalcanzan la luz gástrica por un sistema de canales; ya en la luz la combinación de Hy Cl permite la síntesis de HCl.

Más adelante, cuando el Cl alcance el duodeno, este ion será reabsorbido al torrente sanguíneo revirtiendo la marea alcalina. Los vómitos, sin importar la causa, arrastran con grandes cantidades de Cl lo cual disminuye su retorno al plasma y produce un evento denominado Alcalosis hipoclorémica (2) del cual no nos ocuparemos en esta nota.

¿La marea alcalina implica algún riesgo?

Ninguno. Como se puede observar, la marea alcalina es un evento fisiológico natural. Probablemente se acentúe más de acuerdo al tipo de comida que haga la persona. Si es rica en carnes rojas u otros productos que estimulen la liberación de HCl es lógico pensar que la intensidad de la marea alcalina y sus efectos serán ligeramente mayores, pero nada más. Ahora bien, una siesta de 10 minutos después de comer, puede servir para sobrellevar este evento, pero no debe ser tomado como excusa para dormir horas de horas después de cada comida, porque eso si podría generar problemas en la digestión, en la integridad de las paredes gástricas por una permanencia innecesaria del alimento en el estómago y hasta problemas en el control del peso por la reducción significativa en la actividad física de la persona.

Referencias Bibliográficas

  1. Segarra E. Fisiología de los Aparatos y Sistemas. 1ª edición. Santiago: Imprenta de la Facultad de Ciencia Médicas. 2006.
  2. Sánchez S, Ibáñez  B, Vidal S Micó, Ibiza E, Modesto V.Bases para la terapia con líquidos y electrólitos. Modelos fisiológicos del equilibrio ácido-base (II): Los nuevos modelos. Parte 2. Acta Pediatr Esp. 2013; 71(7): e182-e18

Robinson Cruz

Director IIDENUT

Nutricionista Clínico

Especialista en Bioquímica Nutricional

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Tres razones que diferencian a un Nutricionista que conoce de Bioquímica de aquel que conoce muy poco de este tema

La Bioquímica es una ciencia que ha sido normalmente esquiva para los profesionales de la Nutrición. Nuestro acercamiento a ella ha estado cargado de temores y prejuicios, en la mayor parte del tiempo, infundados. Lo cierto es que sin bioquímica, el ejercicio profesional del Nutricionista se restringe a un manejo eminentemente alimentario de los problemas que debe enfrentar, incluso si el contexto de su trabajo es el área Pública donde se supone que el desarrollo de políticas de Nutrición no tendría por qué estar asociado a conceptos de Bioquímica Clínica. Ahora bien, no es que el manejo alimentario de los problemas de Nutrición sea inadecuado, es útil pero en extremo limitado en cuanto a lo que podemos hacer por el sujeto; es básico y nos obliga a memorizar y repetir ideas sin permitirnos probar o intentar nuevas estrategias. A continuación proponemos 3 razones que diferencian al Nutricionista que conoce Bioquímica de aquel que conoce muy poco del tema.



Razón 1. El Nutricionista que conoce poco de Bioquímica debe aprender casi de memoria una lista interminable de alimentos por cada situación problemática que debe enfrentar tanto en personas aparentemente sanas como enfermas.

Su conocimiento se circunscribe a la cantidad de macro y micronutrientes que aporta un alimento o grupo alimentario determinado pero desconoce los cambios bioquímicos que estos nutrientes pueden generar en el organismo. Por ejemplo: los alimentos ricos en vitamina C son de sabor y pH ácido, no obstante, en el cuerpo generan un entorno alcalino; muchos péptidos pueden llegar a tener un sabor dulce mientras que la mayoría de polisacáridos no; un gramo de grasa puede generar más agua de desecho después de ser metabolizada que un gramo de proteína o de carbohidratos. El Nutricionista que conoce de Bioquímica, por el contrario, selecciona los alimentos o cualquier otro vehículo (fórmula o suplemento) en relación con la alteración bioquímica presente y que se deba corregir; selecciona cítricos si busca alcalinizar la orina; algunos péptidos sintéticos si busca un edulcorante en particular; o restringe grasa si desea mantener un balance hídrico en extremo estricto.


Razón 2. El Nutricionista que conoce poco de bioquímica tiene serias dificultades para iniciar el Tratamiento Nutricional de un paciente que presenta varias patologías a la vez.

Las situaciones en las cuales un paciente presenta varias enfermedades a la vez producen alteraciones bioquímico-metabólicas de diversa índole. Cada una de estas alteraciones debe ser atacada con una modificación particular tanto en la cantidad como en el tipo de nutriente afectado. Por ejemplo: durante la fase hipometabólica del estrés inflamatorio se debe restringir el aporte de energía; un colapso en el metabólico hepático obliga a seleccionar aminoácidos de cadena ramificada; una elevación de los valores de bilirrubina indirecta obliga a restringir el aporte de grasa; un cambio en los valores de pCO2 obliga a valorar el aporte total de carbohidratos; un drenaje elevado a través de una fístula requiere de una suplementación de zinc, etc. El Nutricionista que conoce de Bioquímica entiende a la perfección porque efectuar un cambio u otro y las razones por las cuales se debe actuar así en cada situación.


Razón 3. El Nutricionista que conoce poco de Bioquímica se aproxima temerosamente a los temas de Soporte Nutricional Intensivo.

Al conocer muy poco del efecto bioquímico de los nutrientes, el uso de fórmulas especializadas se torna errático. El Nutricionista que conoce de Bioquímica entiende que las fórmulas son un tipo de vehículo, que como los alimentos o los suplementos, transportan Nutrientes. La bioquímica te permite entender lo que el Nutriente hace más allá de cuál sea su vehículo. El Nutricionista que entiende de Bioquímica emplea los alimentos, las fórmulas o los suplementos según la conveniencia del caso.


Robinson Cruz
Director General Instituto IIDENUT
Nutricionista Clínico
Especialista en Bioquímica Nutricional

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¿Es correcto que en un número significativo de hospitales latinoamericanos, todavía se siga empleando Comida Licuada para nutrir a pacientes complicados?

Es incorrecto desde cualquier punto de vista, sin embargo, se hace. A pesar de que la pregunta puede parecer tonta, irrelevante y hasta capciosa, insuficiente desde cualquier ángulo como para motivar la construcción de una nota al respecto, en la actualidad se hace. A pesar de que hoy en día existe disponible a nivel comercial una variedad abrumadoramente grande de fórmulas para uso enteral, la comida licuada se sigue empleando para nutrir, vía sonda, a pacientes con patologías de diferentes grados de complejidad; en el colmo de los casos, se espera que el paciente se complique para, recién en ese momento, iniciar el uso de fórmulas especializadas.

La comida licuada es llamada de mil maneras: fórmula artesanal, fórmula institucional, fórmula alimentaria modificada, alimentación modificada nutricional y así sucesivamente, sin embargo todos estos términos hacen referencia a lo mismo, alimentos que han sido fraccionados y diluidos para pasar por una sonda, pero nada más. Con lo escrito, no queremos restarle importancia a la comida, lo que sucede es que el alimento posee características bioquímicas y nutricionales que no siempre son útiles para fortalecer con rapidez el Estado Nutricional de un paciente complicado.

 

La comida licuada no nos permite hacer modificaciones en la estructura bioquímica de los macronutrientes, sobre todo en el caso de la proteína, esta siempre será polimérica; en el mejor de los casos, con el licuado se consigue fraccionarla pero no digerirla. La fórmulas especializadas ponen  a nuestra disposición, además de la proteína, lípidos y carbohidratos con diferente estructura bioquímica (polimérica, semi-elemental o elemental) (tabla 1). Esto permite que nuestra Nutrición se ajuste mejor a las características funcionales del Aparato digestivo del paciente. Por ejemplo, si tenemos pacientes con fallas en la liberación de bilis, debemos emplear Triglicéridos de cadena media (TCM) que no requieren bilis para ser emulsionados; no hay forma de encontrarlos en los alimentos porque son moléculas sintéticas (elaboradas en un laboratorio)(1).

Tabla 1. Características de los nutrientes según tipo de fórmula

Poliméricas Oligomonoméricas
Macronutrientes Peptídicas Elementales
Proteínas Caseinato sódico

Caseinato cálcico

Lactoalbúmina

Proteína de soja

Hidrolizado de caseína

Hidrolizado de soja

Hidrolizado de lactoalbúmina

Aminoácidos libres
Lípidos Grasa animal

Aceite de canola

Aceite de maíz

Aceite de semilla de soja

Aceite de girasol

Aceite de Coco

Aceite de maíz

Aceite de semilla de soja

TCM
Carbohidratos Dextrinomaltosa

Polimeros de glucosa

Almidón de maíz

Sacarosa

Hidrolizado de almidón

Oligosacáridos de glucosa

Fructuosa

Sacarosa

Fuente: Modificado de Del Olmo D. Productos dietéticos para usos nutricionales específicos. En: Planas M, Alvarez J, Culebras J, García. León M. Maldonado J. Mesejo A. Montejo J (ed). Tratado de Nutrición Tomo IV Nutrición Clínica de Angel Gil. Madrid: Médica Panamericana. 2010 (2)

La comida licuada no nos permite manipular con precisión la cantidad de proteína que se le brindará a un paciente sobre todo cuando sus necesidades son altas y/o existe restricciones para el consumo de uno u otro aminoácido. En la cirrosis, por ejemplo, el requerimiento de proteína no solo puede ser alto, sino que además la proteína debe proporcionar una mayor cantidad de aminoácidos ramificados que aromáticos, es decir, se debería priorizar el uso de proteína vegetal. ¿Ha pensado cuánto alimento se necesitaría para cubrir 90 g de proteína vegetal y cuáles son las posibilidades que un paciente complicado pueda comer ese volumen de alimento? Con una fórmula especializada, este requerimiento se puede cubrir con suma facilidad.

La comida licuada contiene elementos que pueden incrementar la osmolaridad del preparado final de manera importante, sin embargo, es prácticamente imposible determinar con precisión la osmolaridad de un licuado. La Osmolaridad es un escollo difícil de sortear cuando hablamos de alimentación intra-intestinal. El intestino no admite osmolaridades altas (máximo 300mOsm) y la comida licuada por sus problemas de sedimentación suele ser administrada en bolos lo que incrementa el riesgo de diarrea osmótica (es difícil determinar hasta cuánto podría subir la osmolaridad de un licuado). Una manera de reducir la osmolaridad de la comida licuada es diluirla o proporcionar menor cantidad de la misma, con lo cual, el paciente suele recibir menos volumen del que necesitaría y por tanto, menos energía y nutrientes. Las fórmulas especializadas poseen una osmolaridad conocida que permite administrarlas con seguridad garantizando un mayor aporte nutricional

La comida licuada, sobre todo la administrada por sonda, debe tener una densidad energética menor a 1, es decir debe proporcionar como máximo 1 caloría por cada centímetro cúbico porque de otra manera no podría fluir con facilidad a través de la sonda. La densidad es un parámetro, particularmente importante en pacientes con demandas altas de energía y/o restricciones importantes en el volumen permitido como es el caso de los pacientes renales, cardiópatas, con fístulas o desnutrición. ¿Cómo haríamos para proporcionarle, solo con comida, 2000 kcal a un paciente que no puede recibir más de 1000 cc por día? Peor aún, ¿Cómo administramos 2000 kcal a este mismo paciente si, además, tiene una restricción importante de proteína? Con comida licuada es imposible, sin embargo, contamos con fórmulas de densidad 2 y con aporte reducido de proteinas.

No obstante lo citado, la comida licuada se emplea y se emplea mucho más de lo que debería. Alguien podría indicar que usar una fórmula especializada es una herramienta facilista, sin embargo, no es así. Seleccionar la fórmula más adecuada y administrarla de manera apropiada es un tema que demanda mucha preparación y estudio: cuando se cuenta con estos dos aspectos la selección se hace sencilla y la recuperación del paciente se logra con rapidez; si no se cuenta con estos pilares, el empleo de una fórmula podría, por el contrario, complicar la situación clínica del paciente (3).

Qué ha pasado para que en pleno siglo XXI se sigan empleando los mismos productos que se empleaban hace más de 50 años. ¿Por qué se sigue empleando comida licuada? Es una respuesta difícil de responder. ¿No se conoce, acaso, suficiente sobre ellas? ¿No se sabe emplearlas? ¿Existe alguna especie de prejuicio o temor en relación a su uso? ¿Los propios Nutricionistas/Nutriólogos no estamos lo suficientemente convencidos que un paciente podría vivir y recuperarse consumiendo solo fórmulas especializadas? La priorización del uso de comida cuando el tracto gastrointestinal está integro no siempre es una buena decisión porque como hemos descrito líneas arriba la comida no nos permite todas las manipulaciones en cuanto al aporte nutricional que las fórmulas especializadas, si permiten.

El único objetivo de esta nota es hacer un llamado a la conciencia colectiva de los Nutricionistas/Nutriólogos acerca de la importancia del conocimiento y el uso de fórmulas especializadas de Nutrición Enteral. En las farmacias hospitalarias existe cada vez menos variedad de estos productos debido al poco requerimiento que se hace de las mismas, algo que es sumamente irónico, porque se ha demostrado por todo el mundo que es más barato brindar nutrición enteral durante 5 días que mantener hospitalizado a un pacientes durante un mes; se ha demostrado que mientras mejor es el Estado de Nutrición más rápido se da el alta; se ha demostrado que mientras mejor es el Estado de Nutrición, menor será la cantidad de antibióticos empleado; se ha demostrado que mientras mejor es el Estado de Nutrición hay menor riesgo de recaidas.

Finalmente y desde el punto de vista Ético, la obligación del Nutricionista/Nutriólogo (dependiendo de la denominación del país) es agotar todos sus esfuerzos para conseguir la mejor herramienta disponible para la recuperación de su paciente. Los Nutricionistas/Nutriólogos son profesionales cuya mayor virtud es tener la capacidad de convertir un requerimiento nutricional (gramos de esto o aquello) en una cantidad determinada de fórmula, alimento o suplemento. Lamentablemente, si nuestro convencimiento no es lo suficientemente fuerte como para exigir la presencia de formulas especializadas en los hospitales, la poca demanda de estos productos hará que paulatinamente desaparezcan del mercado, con lo cual, la recuperación de los pacientes se verá afectada dramáticamente. Recuerde que una fórmula bien elegida y bien administrada puede hacer que un paciente se recupere en cuestión de días, una fórmula mal seleccionada o el uso de comida licuada puede alargar innecesariamente el tiempo que requiera la recuperación de un paciente.

Se ha preguntado ¿Cuántos pacientes podrían estar siendo “desahuciados” cuando en realidad lo único que necesitan es una adecuada repleción Nutricional? Se ha preguntado ¿cuántos de sus pacientes con cáncer, podrían haber tenido desenlace final menos dramático si se hubiesen encontrado bien nutridos? Estas líneas se han escrito con único objetivo de levantar la voz sobre un hecho concreto: el uso de fórmulas especializadas; dejemos de vivir en el mundo al revés, teniendo cerca herramientas tan potentes para salvar vidas, empleémoslas más intensamente; el paciente se lo agradecerá, literalmente con su vida.

Referencias Bibliográficas

  1. Valenzuela B Alfonso, Sanhueza C Julio, Nieto K Susana. EL USO DE LÍPIDOS ESTRUCTURADOS EN LA NUTRICIÓN: UNA TECNOLOGÍA QUE ABRE NUEVAS PERSPECTIVAS EN EL DESARROLLO DE PRODUCTOS INNOVADORES. Rev. chil. nutr.  [revista en la Internet]. 2002  Ago [citado  2013  Ago  19] ;  29(2): 106-115. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75182002000200005&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75182002000200005
  2. Modificado de Del Olmo D. Productos dietéticos para usos nutricionales específicos. En: Planas M, Alvarez J, Culebras J, García. León M. Maldonado J. Mesejo A. Montejo J (ed). Tratado de Nutrición Tomo IV Nutrición Clínica de Angel Gil. Madrid: Médica Panamericana. 2010.
  3. Cruz R, Herrera T. Procedimientos Clínicos para la Atención Nutricional en Hospitalización y en Consulta. 1ª Edición. Lima:  Fondo Editorial IIDENUT.  2014.

Robinson Cruz

Director IIDENUT

Nutricionista Clínico

Especialista en Bioquímica Nutricional

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Cuando la convicción y el trabajo se convierten en realidades concretas

En IIDENUT, hemos dedicado más de una década a trabajar intensamente con el objetivo de contribuir al fortalecimiento de las capacidades de los Nutricionistas. Hoy que nuestra carrera está siendo atravesada por una ola de empoderamiento y convicción científica es oportuno resaltar el poderoso papel que nuestro querido instituto ha tenido en la construcción de nuestra actual realidad.

Hace 10 años, cuando el Índice de Masa Corporal (IMC) era utilizado como la única forma de Diagnóstico Nutricional, la publicación del libro Fundamentos de la Nutrioterapia Moderna (Año 2007) sirvió para romper esquemas y crear un nuevo paradigma. Postulamos el uso de 9 elementos bien organizados y con integridad lógica para poder evaluar el Estado Nutricional de las personas tanto aparentemente sanas como enfermas. Aunque la propuesta fue cuestionada, catalogada de teórica o poco práctica, TÚ creiste en ella y la empleaste a pesar del recelo general; hoy después de años de validación en decenas de instituciones tanto en Perú como el extranjero, esta metodología es empleada en Latinoamérica.

Promovimos a través de todos los medios posibles, que el Nutricionista se capacite en Interacción fármaco Nutriente. En un tiempo, en que difícilmente se enseñaba farmacología para Nutricionistas, apostamos por un tema mucho más complejo y profundo; la Interacción Fármaco Nutriente va más allá de la farmacología. Con esa convicción, en el año 2008 se empezaron a dictar en IIDENUT los primeros cursos de interacción Fármaco Nutriente; nuevamente, volviste a confiar y hoy compruebas en tu práctica diaria que es fundamental detectar interacciones entre fármacos y Nutrientes.

Más adelante, abrimos el internado Clínico IIDENUT y formamos a lo largo de 8 años a más de 200 nuevos profesionales; se les enseño a sentir la Nutrición y enfrentar el intrusismo con conocimiento, se les enseño a defender sus posiciones, se les convenció que un profesional que levanta la voz y no tiene buenas razones, solo es un tipo malcriado; que un profesional que habla en tono normal con fundamento científico puede callar a cualquiera. Estos chicos, en aquel momento, ahora hombres y mujeres sobresalientes son los nuevos jefes y las nuevas caras de la Nutrición, una cara más fuerte, más empoderada y más técnica

El diplomado IIDENUT ha sido otra forma de contribuir. Estamos a punto de abrir la 10ma promoción de un evento que ha formado a profesionales provenientes de todo el país. Les hemos transmitido una mística distinta, la misma que rodeaba a nuestros internos, la misma que rodea todas nuestras actividades, la convicción de saber que solo el conocimiento será capaz de llevarnos al éxito, que la cabeza debe estar siempre erguida, porque somos buenos más allá de lo que alguien más pueda decir o creer.

Como has leído, en estos años hemos hecho lo necesario para convencerte que Tú eres el dueño de tu propio destino; que la Nutrición, en su compleja bioquímica, es la madre en cuyos brazos reposan todas las ciencias de la Salud. Hoy ha llegado un tiempo nuevo. Ahora que de una manera o de otra y gracias a la influencia de aquellos Nutricionistas formados en IIDENUT, todos se han convencido que se puede, que somos mejores y no tenemos límites, en IIDENUT queremos marcar un nuevo hito y convertir toda esta energía desbordante en logros concretos que mejoren definitivamente el posicionamiento los Nutricionistas/Nutriólogos en toda Latinoamérica.

Vayamos ahora por el sueño de la estandarización continental, del uso de un lenguaje único, de un procedimiento unificado, de mejoras laborales concretas y de todo aquello que se consigue cuando, en primer lugar, estás convencido que todo es posible pero consciente que solo se conseguirá con esfuerzo, dedicación y sobre todo muchísimo estudio.

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