Protocolo estandarizado de evaluación nutricional
La evaluación del estado nutricional es una actividad inherente al profesional de la nutrición (nutricionista o nutriólogo dependiendo de la denominación del país). Su ejecución prolija y bien estructurada brinda información vital de cara a la implementación de estrategias de cuidado o tratamiento nutricional según se trate de un sujeto aparentemente sano o enfermo, respectivamente. Sin embargo y a pesar de su importancia todavía falta mucho trabajo de por medio para poder afirmar que todos los profesionales de la nutrición emplean los mismos procedimientos básicos.
Según el Consenso 3: Procedimientos Clínicos para la Evaluación Nutricional
(1) del Comité Internacional para la Elaboración de Consensos y Estandarización en Nutriología (CIENUT), la evaluación nutricional consta de 9 pasos (los 6 primeros de cumplimiento obligatorio en cualquier situación clínica) citados a continuación:
- Paso 1. Evaluación de la interacción entre nutrientes y fármaco
- Paso 2. Evaluación de la ingesta alimentaria y de los factores que pueden afectarla
- Paso 3. Evaluación de la actividad física
- Paso 4. Evaluación de signos clínicos de deficiencias y excesos nutricionales
- Paso 5. Evaluación del crecimiento y/o la composición corporal
- Paso 6. Evaluación de la bioquímica nutricional
- Paso 7. Evaluación de la reserva visceral
- Paso 8. Evaluación del componente inmunológico
- Paso 9. Evaluación del componente catabólico
Ahora bien, ¿qué debería motivarnos a estandarizar nuestra práctica? Aquí algunas razones.
El estado nutricional de una persona es el resultado del equilibrio que debe existir entre cientos de factores; es prácticamente imposible construir una conclusión sobre el mismo contando solamente con la información que proporciona el IMC, algún otro índice antropométrico o la historia de consumo alimentario. Se ha demostrado, por ejemplo, que una persona con índices antropométricos en valores normales e incluso con una dieta relativamente adecuada puede presentar deficiencias nutricionales de micronutrientes ocasionadas por interacciones con medicamentos y/o suplementos nutricionales.
En el pasado, la falta de consenso sobre cuáles son los elementos a tomar en cuenta como parte de la evaluación nutricional de una persona ha motivado que cada nutricionista/nutriólogo emplee uno u otro parámetro en función de su nivel de conocimiento, experiencia previa o recursos económicos; este evento ha hecho que no podamos pelear gremialmente por tiempo mínimo de atención por paciente (la propuesta es de 45 minutos), por equipamiento básico mínimo o estandarizar desde la academia las competencias profesionales básicas. Felizmente, cada vez son más los colegas que abiertamente sostienen que el índice de masa corporal (IMC) es solo una herramienta de tamizaje y que sus resultados no representan nada más que la relación entre el peso y la talla; hace solo 5 años, era algo inconcebible para muchos. No obstante, dejemos el IMC en su lugar porque sigue siendo útil para diversos procesos.
En términos muy básicos, el estado nutricional puede ser definido como el balance que existe entre la energía y nutrientes (proteínas, lípidos, carbohidratos, vitaminas y minerales) que una persona consume y gasta diariamente. Los 9 pasos permiten recolectar información directa e indirecta de prácticamente todos estos elementos sin dejar escapar ninguno; por ejemplo, permite determinar el balance de energía, cuando averiguamos el consumo y lo comparamos con la ingesta; permite calcular el balance de proteína cuando contrastamos la reserva proteica corporal (empleando impedancia) o visceral (empleando albúminemia) con la ingesta; permite identificar si un medicamento está generando deficiencias nutricionales cuando evaluamos signos clínicos, entre otros. Manteniendo el mismo esquema, el procedimiento de los 9 pasos se puede aplicar a cualquier individuo aparentemente sano o enfermo, bajo cualquier situación clínica simple o compleja. Además, de la manera en que ha sido diseñada la metodología, le permitirá al nutricionista/nutriólogo integrar toda la información obtenida.
El procedimiento de los 9 pasos te permite saber cuándo iniciar el tratamiento, cómo hacerlo, con qué iniciarlo, cómo monitorizar la progresión y cuándo decir que, nutricionalmente, el paciente está de alta. Cada uno de los pasos, brinda información que permite dar respuesta oportuna a cada una de las preguntas planteadas. El paso 6: bioquímica nutricional nos dará el fundamento objetivo para saber cuándo iniciar el tratamiento nutricional, así como, también regular el aporte de los nutrientes que administraremos, incluso la forma estructural que deberán tener. Por ejemplo, valores altos de urea y creatinina podrían conducir a una restricción de proteína, valores bajos de creatinina, incremento de la proteína, niveles altos de bilirrubina directa restricción de grasa, niveles reducidos de HDL incremento de la proporción de grasa poliinsaturada, niveles altos de glicemia, implican reducción del aporte de glucosa o la inclusión de maltodextrina, y así sucesivamente. Los cambios en estos valores también nos permitirán decidir cómo hacer las progresiones. El resto de los pasos, nos señalan uno por uno cuáles serán los objetivos que deberemos alcanzar para decir que el paciente se encuentra nutricionalmente recuperado. Por ejemplo, si se detectan signos clínicos de deficiencias, deberán ser corregidas; si se detecta que la forma de consumir un fármaco está generando deficiencia de un nutriente habrá que aplicar las estrategias necesarias para palear esa situación; si la dieta es inadecuada, deberá ser corregida; si el paciente, no tiene actividad física, se deberá buscar que la incremente; si el crecimiento y/o la composición corporal fueran inadecuados, se deberá buscar que el crecimiento no se detenga y que la composición corporal se ajuste a valores normales, entre otras cosas. La corrección de todos estos elementos determina el alta nutricional del paciente.
La primera vez que escribí sobre este tema, llevaba dos años enseñando en la universidad; la respuesta de los colegas no fue siquiera entusiasta. Unos años después, cuando escribí mi primer libro: Fundamentos de la Nutrioterapia Moderna en el año 2007 y dediqué prácticamente medio libro a sostener y argumentar la necesidad implementar un protocolo estandarizado de evaluación nutricional que fuera más allá de aplicar una que otra medida antropométrica o centrarse en los resultados del IMC, la propuesta tampoco atrajo la atención. Unos años después firmamos un convenio de cooperación interinstitucional con el Hospital Daniel A. Carrión del Callao y gracias a ello pudimos conducir el internado clínico y validar la factibilidad de implementar estas estrategias durante 7 largos años. Ahora es empleado por cientos y cientos de colegas, ex internos y demás profesionales peruanos formados en el Instituto IIDENUT y lo emplean con éxito. Desde hace unos años, la tarea es continental.
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Por Robinson Cruz
*Robinson Cruz es Director General del Instituto IIDENUT. Cuenta con 20 años de experiencia como nutricionista clínico y especialista en Bioquímica aplicada a la Nutrición. En este tiempo ha formado miles de profesionales de la nutrición, ha publicado casi una decena de libros y cientos de comunicaciones relacionadas, entre otras actividades.
Referencias bibliográficas
- Comité Internacional para la Elaboración de Consensos y Estandarización en Nutriología (CIENUT). Consenso 3: Procedimiento clínicos para la evaluación nutricional. Lima: Fondo editorial IIDENUT. 2019.
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