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La nutrición en pediatría

La evolución de la práctica de la ciencia de la nutrición tiene una historia relativamente corta comparada con las demás ciencias de la salud. En la primera mitad, antes de la existencia de los programas de formación en las universidades, era básicamente una labor técnica de corte alimentario que se desarrolló a nivel hospitalario. Con los primeros programas universitarios, crece la participación del novel profesional nutriólogo/nutricionista (dependiendo de la denominación del país) en el ámbito poblacional y durante bastante tiempo, esta área fue la que absorbió primordialmente a los cada vez más egresados. En los últimos 20 años, la evolución del conocimiento ha permitido la revaloración de la nutrición clínica (llevada a cabo tanto afuera como dentro del hospital), el posicionamiento definitivo de la nutrición poblacional, el auge exponencial de la nutrición deportiva y una paulatina consolidación de la nutrición relacionada con la gestión en servicios de alimentación colectiva.

En el área clínica, y específicamente aquella relacionada con los adultos, el crecimiento ha sido vertiginoso, en especial en Latinoamérica. La posición del nutricionista clínico en los equipos interdisciplinarios es cada vez más profunda y enraizada, a un punto tal, que en muchas instituciones no se evoluciona el tratamiento del paciente sin la opinión del profesional nutriólogo/nutricionista (dependiendo de la denominación del país). La nutrición clínica en pediatría o nutrición pediátrica o nutriología pediátrica, por otro lado, requiere todavía un impulso importante para terminar de consolidarse como las demás áreas. Sería mezquino no reconocer las cualidades profesionales y el impulso que diversos nutriólogos/nutricionistas (dependiendo de la denominación del país) le vienen dando a través de esfuerzos de investigación, difusión y formación en varios países de Iberoamérica, sin embargo, todavía es necesario formar una masa crítica que pueda consolidar una práctica de nutrición clínica pediátrica como lo existe en la nutrición clínica del adulto.

Ahora bien, como en todo proceso de la vida, debemos partir por establecer estándares mínimos de acuerdo sobre conceptos que a la luz de todos pueden ser sencillos, pero que lamentablemente, se prestan a confusión entre nosotros mismos. Entre los aspectos en los cuales, la opinión y argumentos deberían ser estándar podemos citar:

 

  • La importancia de la biotransferencia y por ende la nutrición de la madre, en el estado nutricional del recién nacido. Por ejemplo, los almacenes corporales del neonato se consolidan fuertemente durante el tercer trimestre de vida intrauterina a partir de las reservas corporales de la madre.
  • La fundamentación bioquímica, clínica y nutricional de las características de la leche humana como alimento superior para el recién nacido. La leche humana es el alimento ideal para el neonato porque cambia y se adapta a sus necesidades particulares de manera perfecta; sin embargo, la prevalencia de lactancia materna exclusiva no ha sufrido mejoras importantes en los últimos años, por lo menos en el Perú.
  • La forma de introducción de la alimentación complementaria y la ruptura de las decenas de mitos asociados con ella. Todavía existe demasiado temor e ideas sin evidencia clínica que las sustente sobre cuál alimento se debe incorporar a la dieta del niño o cuál no. Las características bioquímicas de la proteína, la posibilidad de alergia alimentaria son dudas que persisten y no permiten un ejercicio profesional competente.
  • La forma de evaluar el estado nutricional del niño. Tradicionalmente, la evaluación nutricional del niño se ha circunscrito a la valoración antropométrica de su crecimiento (peso-talla, talla-edad, IMC-edad, perímetro cefálico-edad) cuando estos aspectos, aunque fueran normales, podrían enmascarar cuadros diversos de malnutrición tanto por exceso como por defecto. Es necesario, como viene sucediendo en los adultos, que consensuemos la utilización de un proceso estandarizado de evaluación nutricional de modo que nuestras observaciones sean comparables, medibles y mejorables.
  • La forma en que la provisión de nutrientes puede modificar la respuesta del sistema inmunológico en una situación u otra o el impacto de una microbiotica en estado de eubiosis como soporte para una respuesta metabólica adecuada. Recientemente, se ha escrito mucho sobre el uso de prebiótico y probiótico en niños, no obstante, tenemos la necesidad de establecer los estándares mínimos para su empleo seguro en el tiempo.
  • La forma en que debemos manejar los problemas de nutrición de alta prevalencia en la población pediátrica como son el retardo en el crecimiento, la anemia por deficiencia de hierro o el sobrepeso-obesidad sin afectar el normal crecimiento del niño.

 

Como dijimos, la nutrición clínica pediátrica viene creciendo de manera constante y segura, no obstante, requiere de un impulso adicional para poder consolidarla de manera concreta como un área más de sub-especialización. El camino seguido por la nutrición clínica en el adulto es un buen referente, tan solo queda, ponernos de acuerdo y empezar a estandarizar conceptos.

 

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Por Robinson Cruz

*Robinson Cruz es Director General del Instituto IIDENUT. Cuenta con 20 años de experiencia como nutricionista clínico y especialista en Bioquímica aplicada a la Nutrición. En este tiempo ha formado miles de profesionales de la nutrición, ha publicado casi una decena de libros y cientos de comunicaciones relacionadas, entre otras actividades.

 

 

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

En IIDENUT rechazamos rotundamente aquellas prácticas asociadas con el uso inapropiado de la información con fines comerciales. Nuestros estándares éticos nos impiden aceptar, difundir o parcializarnos subjetivamente con producto o práctica alguna que vaya en contra o distorsione la labor científica del nutricionista.

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Propuesta sistémica para abordar la problemática nutricional en el Perú

La problemática nutricional es compleja y multifactorial, afecta a todos los niveles de atención del estado y debe ser abordada tanto con un enfoque preventivo como de recuperación. Además, la pandemia por COVID-19 también ha mostrado claramente la importancia de la nutrición en la respuesta clínica de los pacientes. Lamentablemente, para la mayoría de las autoridades, los problemas de nutrición en el Perú parecen haber estado circunscritos al retardo en el crecimiento y la anemia infantil, peor aún, para la mayoría de las autoridades la solución más viable ha estado relacionada principalmente con la entrega de alimentos.

Por esta razón, el objetivo de este documento es describir cuáles son los problemas de más alta prevalencia en el país, cuál es el impacto que tienen sobre la persona, la comunidad y el Estado y cuáles serían algunas de los lineamientos más importantes de una estrategia sistémica de solución.

 

¿CUÁL ES LA PROBLEMÁTICA DE NUTRICIÓN EN EL PAÍS?

 

Retardo en el crecimiento o déficit en la talla

Según la Encuesta Demográfica de Salud Familiar (ENDES 2020) (1), el retardo en el crecimiento infantil (RCI) afecta al 12.1% de los niños y niñas menores de 05 años en el Perú. Además, el RCI es más prevalente en la zona rural (24.8%), en la sierra (21.2%) y, afecta particularmente a los niños y niñas pertenecientes al quintil inferior de pobreza (27.4%). Cabe precisar que, a pesar de esta lamentable situación, el país ha sido reconocido en diversos foros mundiales porque entre el año 2007 y 2020, logramos reducir la prevalencia de retardo en el crecimiento en menores de 05 años de 27.8% a 12.1%.

Sobrepeso y obesidad en niños y adultos

Según la ENDES 2020 (1), el sobrepeso afecta al 10% de los niños menores de 5 años, siendo la costa con 14.7% la zona más afectada.

En el caso de mujeres de 15-49 años, la prevalencia de solo sobrepeso alcanza el 38% a nivel nacional, siendo más alto en la zona rural con 39.5%. Por otro lado, la prevalencia de solo obesidad en mujeres de 15-49 años es de 26.6% a nivel nacional afectando más a la zona urbana con 27.2%.

Anemia por deficiencia de hierro en niños y adultos

Según la ENDES 2020 (1), la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en niños de 6-35 meses de edad en el Perú es de 40.0%, afecta más a la zona rural (48.4%), a la sierra (48.5%) y a los niños que se encuentran en el quintil inferior de pobreza (50.5%). Se debe precisar que entre el año 2000 y el 2020, la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en este grupo etario ha caído de 60.9% a 40.0%.

En el caso de niños y niñas de 6 a 59 meses, la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro es de 35.7%, afectando más a la zona rural que a la zona urbana, 26.4% y 35.7%, respectivamente (1).

En el caso de mujeres de 15 a 49 años, la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro es de 20.9%, afectando más a las mujeres embarazadas (25.3%) y a las mujeres con más de 4-5 hijos (24.5%).

Desnutrición hospitalaria

En el Perú no existen cifras actualizadas sobre la prevalencia de desnutrición hospitalaria, sin embargo, en función de la realidad de la región y en base a algunos reportes desarrollados en la última década se calcula que esta tasa debe estar alrededor de 40-50% (2). Una de las más grandes investigaciones llevadas a cabo en Latinoamérica fue el Estudio de Valoración Nutricional de Pacientes Hospitalizados (ENHOLA) (3), publicado en 2016 y llevado a cabo entre enero y septiembre del año 2012. Este trabajo incluyó a 47 hospitales (públicos y privados), 12 países y 7963 pacientes (Tabla 1). Como parte de la metodología, se aplicó la encuesta de Valoración Global Subjetiva -una herramienta de tamizaje, ni siquiera una Evaluación Nutricional por sí misma- y se encontró que el 34% de los pacientes presentaba desnutrición moderada y 10.9% desnutrición severa, es decir, al menos 1 por cada dos pacientes hospitalizados mostraba un estado de nutrición venido a menos, sin mencionar que el 38% de las historias clínicas contenían información relacionada con el tema.

 

Tabla 1. Información de los hospitales participantes del estudio ENHOLA

  Hospitales

n=47 (%)

Pacientes

n=7963 (%)

 
Tipo de hospital
Público 36 (78) 6084 (76)
Privado 11 (22) 1879 (24)
 
Capacidad hospitalaria (camas)
Hospital pequeño (≤250 camas) 20 (43.5) 4674 (58.7)
Hospital mediano (251-500 camas) 18 (38.2) 2286 (28.7%
Hospital grande (≥501 camas) 9 (18.3) 1003 (12.6%)

Fuente: Referencia (3)

 

¿CUÁL ES EL IMPACTO DE LA PROBLEMÁTICA DE NUTRICIÓN EN EL PERÚ SOBRE LA PERSONA, LA COMUNIDAD Y ESTADO?

 El estado nutricional ha sido ampliamente reconocido como un determinante fundamental del estado de salud de las personas, por tanto, su afectación tanto en exceso como en déficit tendrá un impacto significativamente negativo sobre la salud del individuo, la familia, la sociedad y el estado.

 

Impacto del retardo en el crecimiento infantil

El RCI afecta negativamente el desarrollo infantil, los niveles de escolaridad y los resultados en el aprendizaje (4); además, de incrementar considerablemente el riesgo del niño para desarrollar obesidad durante su vida adulta (5). El desarrollo cognitivo en la primera infancia involucra el pensamiento, la atención, la memoria y la capacidad para resolver problemas, lo cual, en conjunto permite que el niño pueda entender lo que sucede a su alrededor y adaptarse de una mejor manera a su entorno. En un estudio de cohorte en niños de 5 años llevado a cabo en diferentes países, Alam et al (6) mostraron que el tiempo y severidad del RCI estaba directamente relacionado con el desarrollo cognitivo y era congruente con otras investigaciones que habían mostrado que los niños que habían presentado RCI entre los 6 meses y los 6 años de vida presentaban menores resultados en las pruebas de capacidad cognitiva comparado con aquellos niños que no habían presentado RCI. Estos resultados también fueron congruentes con otros estudios que mostraban que niños de 9 años que habían presentado RCI durante sus primeros dos años de vida presentaban menores resultados en las pruebas de valoración cognitiva. Lo preocupante de esta condición es su potencial irreversibilidad cuando no se toman medidas correctivas a tiempo.

Impacto del sobrepeso y la obesidad

El sobrepeso y la obesidad infantil están asociados con problemas de corto y largo plazo que van desde alteración del comportamiento hasta alteraciones metabólicas mayores como son: inflamación sistémica, complicaciones hepáticas, hipertensión arterial, dislipidemias, resistencia a la insulina y mayor probabilidad de desarrollar síndrome metabólico y diabetes mellitus tipo 2 durante la vida adulta (7). Según la información disponible, por cada 5 puntos del índice de masa corporal (IMC) por encima de 25 kg/m2, el riesgo de mortalidad crece en 29%, la mortalidad vascular en 41% y la mortalidad asociada con la diabetes en 210% (8).

En el año 2016 el Instituto Mexicano para la Competitividad publicó un estudio muy interesante titulado “Kilos de más, pesos de menos, los costos de la obesidad en México” (9). Según el trabajo, las 3 primeras causas de muerte: enfermedades del corazón (18%), diabetes mellitus tipo 2 (14%) y tumores malignos (12%) están directa o indirectamente relacionadas con el sobrepeso o la obesidad. Si a nivel mundial los costos económicos de la obesidad pueden representar casi un 3% del PBI mundial (más que muchas guerras), para el año 2012 representó para México entre el 73-87% de su gasto programado en salud, evento solo atribuible a la carga económica de la diabetes mellitus 2. No solo ello, tomando en cuenta el número de horas laborables perdidas a consecuencia de la diabetes mellitus asociada con el sobrepeso y la obesidad, en el 2014 representó el 25% de los empleos generados ese año en ese país (tabla 2).

 

Tabla 2. Tiempo laboral perdido a causa de la diabetes por sobrepeso y obesidad

Escenario Horas laborables perdidas al año Equivalencia en número de trabajadores % de los empleos generados en 2014
Solo diabetes 312,142 143,335 25%
Diabetes más una complicación 402,550 184,851 32%
Diabetes más de una complicación 857,476 393,753 68%

Fuente: Referencia 9

 

En el contexto de la pandemia por COVID-19, la presencia de obesidad ha ejercido un efecto devastador sobre la respuesta clínica del enfermo. En un estudio retrospectivo, llevado a cabo en un hospital francés (10) se analizó la relación entre el IMC y la necesidad de ventilación mecánica invasiva (VMI) en 124 pacientes afectados por el COVID-19; los resultados mostraron que el 47.6% de los pacientes con obesidad (IMC >30) y el 28.2% con obesidad severa (IMC > 35) necesitaron VMI y no solo eso, aquellos con IMC > 35 desarrollaron cuadros más severos. Otro estudio llevado a cabo en 24 pacientes provenientes de 9 hospitales del área de Seattle en Estados Unidos (11) mostró que el 85% de los pacientes con obesidad (IMC = 33 ± 7) requirieron VMI y 62% de esos pacientes murieron, comparado con los pacientes delgados, en quienes el 64% requirió VMI y solo 36% falleció. Información proveniente de una base que incluyó los datos de 265 pacientes ingresados a las unidades de cuidados intensivos de diversos hospitales norteamericanos encontró que la obesidad más que la edad era un factor determinante para el internamiento; la media de IMC de estos pacientes fue de 29.3 y solo el 25% presentó un IMC > 34 (12).

La obesidad y sobre todo la abdominal es una condición clínica que está asociada con una ventilación mecánica disminuida a nivel de la base de los pulmones con la consiguiente reducción en la saturación de oxígeno de la sangre (13). El paciente con obesidad presenta un estado crónico de inflamación caracterizado por una producción reducida de interferón (necesario para estimular la respuesta inicial del cuerpo frente al virus); una producción continua de citoquinas entre las que podemos citar el factor de necrosis tumoral que estimula la pérdida de proteína muscular y una mayor liberación de grasa visceral hacia el torrente sanguíneo contribuyendo a generar un hígado graso inflamatorio; una alta producción de radicales libres (evento que ha sido descrito como parte de la respuesta fallida del sistema inmune a nivel pulmonar); resistencia a la insulina que se exacerba producto de la inflamación a consecuencia de la infección.

La información epidemiológica de los pacientes peruanos afectados por COVID-19 presenta los mismos factores de riesgo que se describen en la literatura global: en todos los casos descritos, los valores de IMC entre 30 y 35 son considerados de alto riesgo de mortalidad. Según datos del Ministerio de Salud (MINSA) el riesgo relativo de muerte fue 8.8 veces mayor en las personas con obesidad (figura 1)(14). En general y por diversas razones adicionales, la obesidad incrementa las tasas de morbimortalidad en pacientes que presentan COVID-19 (15-18).

 

Figura 1. Factores de riesgo de mortalidad por COVID-19, Perú 2020 (14)

 

Impacto de la anemia por deficiencia de hierro

En los niños, la anemia por deficiencia de hierro está asociada con un pobre desarrollo infantil, retraso en el desarrollo motor, afectación del desarrollo mental, afectación de la conducta y otros aspectos relacionados con la maduración del sistema nervioso central que podrían llegar a ser incluso irreversibles. Por otro lado, tanto en niños como en adultos, la anemia por deficiencia de hierro puede generar afectación en la capacidad de trabajo físico, la respuesta inmune innata, la integridad del tracto gastrointestinal, entre otros (19, 20).

La alta prevalencia de anemia por deficiencia de hierro, sobre todo en mujeres embarazadas es un motivo de preocupación adicional. Las madres son las responsables, a partir de sus almacenes orgánicos, de transferir el hierro necesario al feto para que éste pueda consolidar las reservas del mineral que le permitirán cubrir la mayor parte de sus necesidades desde el nacimiento. Una madre con anemia por deficiencia de hierro tiene una mayor probabilidad que su hijo presente anemia por deficiencia de hierro al nacer. Este evento tiene un impacto devastador sobre la integridad neurológica del recién nacido.

Impacto de la desnutrición hospitalaria

Cabe precisar que un enfermo que, además, presenta desnutrición tiene una estancia hospitalaria un 50% más larga y un costo de atención que puede ser hasta un 60% mayor a aquel que tendría un paciente con un mejor estado nutricional. En España, el estudio PREDyCES (21) concluyó en 2012 que el 23.7% de los pacientes sometidos a cribaje nutricional a través de la herramienta NRS-2002 presentaba desnutrición hospitalaria. En 2015, León et al (22) analizaron los costos de la desnutrición hospitalaria empleando la información recolectada en el estudio PREDyCES y encontraron que los pacientes que presentaban desnutrición tuvieron una estancia hospitalaria un 50% más alta a aquella mostrada por los pacientes sin desnutrición. Además, calcularon que los costos potenciales asociados con la desnutrición podrían ascender a 1.143 billones de euros por año (22). Es necesario precisar, en este contexto, que las tasas de desnutrición hospitalarias en Perú duplican en promedio a las españolas, por lo cual, debido a la falta de información disponible en la materia podemos inferir que los costos derivados de la atención de pacientes hospitalizados que presentan desnutrición es mucho más alta todavía.

 

¿CUÁL ES LA PROPUESTA DE TRABAJO?

En general, los problemas de nutrición son diversos, complejos y multifactoriales. Su abordaje implica labores de prevención a nivel poblacional y de recuperación a nivel individual, un binomio ineludible si lo que se busca es generar un impacto real y verdadero sobre el estado nutricional de la población. Nuestras propuestas van encaminadas al tratamiento y la prevención, en los diferentes niveles de atención y escenarios nacionales.

 

 Propuesta 1.

Diferenciar claramente y en todo ámbito que existen labores de corte poblacional y otra de corte clínico

Durante años nos hemos concentrado en los problemas de nutrición poblacional y hemos buscado tratarlos con los escasos recursos disponibles, mientras se descuidaba casi por completo las labores clínicas de recuperación en todos los niveles de atención (consultorios, hospitales y demás). Es necesario en este contexto, diferenciar plenamente una actividad de la otra.

 

PROPUESTA 2.

Incorporar al profesional de nutrición al equipo básico de profesionales de la comunidad educativa durante en el nivel inicial y durante todo el nivel primario.

En la actualidad, el profesional de nutrición de cada centro de salud debe hacer diversas coordinaciones con los directores de cada institución educativa para llevar a cabo tareas de evaluación nutricional y demás. Según esta propuesta, el profesional de nutrición debería ser integrante permanente de la comunidad de educación. Esta propuesta, hecha originalmente en el año 2008, no ha sido tomada en cuenta hasta el momento. Además, dentro de la currícula escolar debería incorporarse un curso de 1 hora semanal donde se aborden temas como: alimentación balanceada, lectura de etiquetas nutricionales o actividad física. Los hábitos alimentarios se construyen durante la infancia.

 

PROPUESTA 3.

Crear la figura del Nutricionista Regente

Debería obligarse por ley a que cualquier lugar de expendio de alimentos al público, no solo los servicios de alimentación colectiva, deba contar con la supervisión de un Nutricionista Colegiado Habilitado al menos 01 vez al mes.

 

PROPUESTA 4.

Reformular el papel de los programas de asistencia alimentaria

Desde su fundación, estos programas han funcionado como organizaciones de compra y distribución de alimentos, cuando en la práctica además de implementar mejoras en los sistemas de focalización población, deberían promover el diseño de alimentos tecnológicamente mejorados que provean nutrientes con mejor biodisponibilidad y mayor contenido de proteína. ¿Por qué razón, en lugar de comprar papillas de mezclas de cereales sin mayor valor agregado, no se estimula la incorporación de nuevas nuevas tecnologías que permitirán mejoras considerables en la provisión de nutrientes específicos sin impactar negativamente sobre el costo final del producto?

 

 Propuesta 5.

Crear una dirección nacional de nutrición dentro del organigrama de cada uno de los proveedores de salud (Ministerio de salud, EsSalud  y las FFAA y FFPP)

Esta dirección debe estar a cargo de un profesional de nutrición debidamente calificado. Está dirección deberá coordinar dos líneas de acción: i) las labores de prevención y el trabajo con la población (programas asistenciales en general); y ii) las labores de recuperación a nivel clínico en todos los niveles de atención; es necesario, pautar la estandarización de la intervención en nutrición.

 

PROPUESTA 6.

Cerrar la brecha de recurso humano y equipamiento en todos los niveles de atención en los 3 proveedores de salud más importantes

Según cálculos no publicados, desarrollados por el Instituto, en la actualidad la brecha de recurso humano en todos los proveedores de salud se encuentra entre 40-60% por debajo de lo necesario para cubrir las tareas básicas de nutrición en el país. En cuanto al equipamiento, la brecha es todavía más amplia.

 

La nutrición es un pilar fundamental en el desarrollo de los países. El Perú ha sido y sigue siendo castigado por problemas serios de nutrición que han frenado sistemáticamente nuestro crecimiento potencial como nación. La desatención a los temas de nutrición es una forma cruel de desatención a los más necesitados. Los últimos 20 años han servido para mejorar en prácticamente todos los indicadores, no obstante, se requiere un esfuerzo adicional para cerrar las brechas descritas. Si bien es cierto, el alimento es una de las vías más rápidas y accesibles para proveer nutrientes a un individuo o a una comunidad cuando de prevención se trata, también es una herramienta ineficiente por si sola cuando se trata de solucionar problemas de mayor complejidad. El profesional de nutrición tiene las competencias necesarias para afrontar estas tareas, solo falta la decisión de las autoridades correspondientes.

 

 

Referencias Bibliográficas

  1. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Perú. Encuesta demográfica y de salud familiar. ENDES 2020. Disponible en: https://proyectos.inei.gob.pe/endes/2020/INFORME_PRINCIPAL_2020/INFORME_PRINCIPAL_ENDES_2020.pdf
  2. ZENA, P, PAJUELO D, DIAZ C. Factores asociados a desnutrición en pacientes hospitalizados en el servicio de cirugía de emergencia de un hospital del seguro social peruano.Acta méd. Peru [online]. 2020, vol.37, n.3, pp.278-284. ISSN 1728-5917.  http://dx.doi.org/10.35663/amp.2020.372.1849.
  3. Valoración Nutricional en pacientes hospitalizados en América Latina: asociación con variables pronósticas. El estudio ENHOLA. Castillo J, Gómez A, Velasco N, Díaz Pizarro J, Matos A, Miján de la Torre A. Nutr Hosp. 2016; 33(3):655-662
  4. Muhammad HFL. Obesity as the Sequel of Childhood Stunting: Ghrelin and GHSR Gene Polymorphism Explained. Acta Med Indones. 2018 Apr;50(2):159-164. PMID: 29950536.
  5. Di Cesare M, Sorić M, Bovet P, Miranda JJ, Bhutta Z, Stevens GA, Laxmaiah A, Kengne AP, Bentham J. The epidemiological burden of obesity in childhood: a worldwide epidemic requiring urgent action. BMC Med. 2019 Nov 25;17(1):212. doi: 10.1186/s12916-019-1449-8. PMID: 31760948; PMCID: PMC6876113.
  6. Alam MA, Richard SA, Fahim SM, Mahfuz M, Nahar B, Das S, et al. (2020) Impact of earlyonset persistent stunting on cognitive development at 5 years of age: Results from a multi-country cohort study. PLoS ONE 15(1): e0227839. https:// doi.org/10.1371/journal.pone.0227839
  7. Simonnet A, Chetboun M, Poissy J, Raverdy V, Noulette J, Duhamel A, Labreuche J, et al. Obesity is an independent risk factor for severe Covid-19. Obesity (Silver Spring). 2020 Apr 9. doi: 10.1002/oby.22831. Online ahead of print.
  8. Apovian CM. Obesity: definition, comorbidities, causes, and burden. Am J Manag Care. 2016 Jun;22(7 Suppl):s176-85. PMID: 27356115.
  9. Instituto Mexicano de Competitividad. Kilos de más, pesos de menos: Los costos de la obesidad en México. Disponible en: https://imco.org.mx/banner_es/kilos-de-mas-pesos-de-menos-obesidad-en-mexico/
  10. Bhatraju P, Ghassemieh B, Nichols M, Kim R, Jerome K, Nalla A, Greninger, et al. Covid-19 in Critically Ill Patients in the Seattle Region – Case Series. N Engl J Med. 2020 Mar 30;NEJMoa2004500. doi: 10.1056/NEJMoa2004500. Online ahead of print.
  11. Kass D, Duggal P, Cingolani O. La obesidad podría hacer la infección por COVID-19 más grave en adultos jóvenes. thelancet.com Published online April 30, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31024-2
  12. Stefan, N., Birkenfeld, A.L., Schulze, M.B. et al.Obesity and impaired metabolic health in patients with COVID-19. Nat Rev Endocrinol (2020).  https://doi.org/10.1038/s41574-020-0364-6.
  13. Noti COVID-19 / Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de enfermedades – MINSA (6 de mayo 2020)
  14. Olivares G Manuel, Walter K Tomás. CONSECUENCIAS DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO. Rev. chil. nutr.  [Internet]. 2003  Dic [citado  2021  Feb  02] ;  30( 3 ): 226-233. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75182003000300002&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75182003000300002.
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  22. León-Sanz M, Brosa M, Planas M, García-de-Lorenzo A, Celaya-Pérez S, Hernández JÁ; Predyces Group Researchers. PREDyCES study: The cost of hospital malnutrition in Spain. Nutrition. 2015 Sep;31(9):1096-102. doi: 10.1016/j.nut.2015.03.009. Epub 2015 Apr 20. PMID: 26233866.

 

 

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La leche humana: alimento perfecto

Categóricamente, la leche humana es vida. Mientras más la investigamos más sorprendente se vuelve. Mientras más la conocemos más espectacular es su composición. Mientras más descubrimos, más imprescindible es en nuestra vida. La leche humana es el ideal en diferentes esferas. Para el niño, se ajusta de manera perfecta a las necesidades del lactante en términos nutricionales (energía, macronutrientes, micronutriente, agua); fortalece su estado inmunológico previniendo enfermedades; reducen significativamente el riesgo de muerte súbita; favorece el desarrollo emocional; contribuye abrumadoramente con intelectual del niño, nutriendo de manera perfecta su cerebro; previene el desarrollo de enfermedades crónicas no trasmisibles durante la vida adulta. Para la madre, reduce el riesgo de cáncer mama; la ayuda a recuperarse más rápido del parto; contribuye con la mejora de su composición corporal, crea un estado de bienestar pleno. De igual modo, presenta ventajas para la familia, para los empleadores, para el país y hasta para el medio ambiente por la menor necesidad de empaques para transportarla.

La leche humana es perfecta por donde se le quiera mirar. En términos nutricionales, permítanme compartir con ustedes algunos datos puntuales.

 

1. La leche humana es un fluido dinámico

La leche humana cambia y se adapta a las necesidades del niño. Por ejemplo, es rica en proteínas y pobre en grasa al principio de la mamada y rica grasa y pobre en proteínas al final. De esta manera contribuye con el desarrollo de los mecanismos de control de hambre saciedad en el niño (1).

La leche humana también va cambiando conforme pasan los días desde el inicio de la lactancia. Durante los primeros 4-6 días se produce calostro. Entre el día 7 y 15 se produce leche intermedia y de allí en adelante se produce leche madura. El Calostro es de color amarillento por su alto contenido de beta caroteno (no grasa como erróneamente se piensa); presenta mayores concentraciones de proteínas (entre ellas inmunoglobulina A, lactoferrina), vitaminas liposolubles y minerales que las leches de transición y maduras; contiene, además, un número máximo de células mononucleares inmunológicamente competentes. La Leche de transición presenta una composición intermedia entre el calostro y la leche madura. La Leche madura es aquella con composición estándar que acompañará el resto del periodo de lactancia.

 

Tabla. Producción y composición del calostro y la leche humana entre los días 1 y 28

Componente Días después del parto
1 2 3 4 5 14 28
Producción (g/24h) 50 190 400 625 700 1.100 1.250
Lactosa (g/l) 20 25 31 32 33 35 35
Lípidos (g/l) 12 15 20 25 24 23 29
Proteínas (g/l) 32 17 12 11 11 8 9

Fuente: Bueno M, Bueno O, Lázaro A. Lactancia materna. En Bueno M, Sarria A, Pérez-Gonzáles JM. (ed). Nutrición en Pediatría. Tomo I. 3ª edición. Madrid: Monsa-Ergon. 2007 (1)

 

2. La leche humana contiene mayor proporción de agua que la leche de vaca

La leche humana presenta un contenido mayor de agua que la leche de vaca. Este contenido de agua es útil porque sirve para cubrir las necesidades hídricas del niño y además, contribuye a reducir la osmolaridad de la leche humana diluyendo su contenido de minerales. Si la madre en lactación restringiera su consumo de agua durante la lactancia, el cuerpo mantiene el volumen de leche producido disminuyendo la excreción de orina de la madre y sus pérdidas insensibles; solo en caso de mantenerse la ingesta insuficiente de agua, recién se afectaría la producción total de leche.

 

3. La leche humana contiene la cantidad y calidad precisa de proteína

La leche humana tiene un contenido proteico bajo si es comparado con aquel de la leche de otros mamíferos. El contenido total de proteínas de la leche humana representa el 5% de su valor calórico total. Las principales proteínas de la leche humana son las del suero, que representan del 60-65% del total proteico. No contiene Beta-lactoalbúmina, proteína predominante en la leche de vaca y responsable de las reacciones alérgicas en niños. El 20% de la proteína corresponde a caseína que se encuentra formando micelas de fácil digestión. La relación caseína proteínas séricas es 40:60, a diferencia del 80:20 de la leche de vaca. La leche humana posee una alta concentración de cisteína y baja en metionina; alta concentración de taurina (la leche de vaca prácticamente no tiene); y baja concentración de fenilalanina y tirosina. La leche humana también posee altas concentraciones de nucleótidos a diferencia de la leche de vaca que prácticamente no tiene.

 

4. La leche humana una grasa útil para el neurodesarrollo

El contenido de lípidos de la leche humana es de 4-4 g/dl lo que representa aproximadamente el 50% de las calorías totales ingeridas por niño. En la leche humana podemos encontrar triglicéridos, diglicéridos, monoglicéridos, ácidos grasos libres, fosfolípidos, glucolípidos, esteroles y ésteres de colesterol; Además, disueltas en el componente graso podemos encontrar vitamina A, D y K.  En la leche humana existe una escasa proporción de ácidos grasos de cadena corta y mediana. Predominan los de cadena larga, saturados e insaturados, y principalmente el ácido oleico (C18:1). Cabe resaltar que el 60% del cerebro está compuesto por ácidos grasos de cadena larga poliinsaturados (2)

 

5. La leche humana contiene carbohidratos y prebióticos

El contenido de carbohidratos de la leche humana es de 7g/dl, constituyendo el 40-50% del aporte calórico. Prácticamente la totalidad del carbohidrato es lactosa, la cual es fundamental para la absorción de calcio y para la síntesis de galactocerebrósidos que son indispensables para la formación de membranas celulares. Además, la presencia de lactosa regula el contenido de agua de la leche humana por su efecto hidrofílico; la leche humana contiene más lactosa, por la tanto, mayor cantidad de agua, por consiguiente, menor cantidad de minerales y menos osmolaridad. El resto de carbohidratos lo constituyen diferentes tipos de oligosacáridos cuya función aparente es favorecer el crecimiento de la microbiota, evitar la adhesión de bacterias y proveer de moléculas complejas como ácido siálico.

 

6. La leche humana posee componentes bioactivos especializados en su membrana del glóbulo de grasa

La Membrana de Glóbulo Graso de la Leche o MFGM (por sus siglas en inglés para Milk Fatty Globule Membrane) es una bicapa formada por péptidos bioactivos, fósfolípidos y carbohidratos que rodea los glóbulos de grasa de la leche. Por su composición tan particular, la MFGM presentan propiedades funcionales que han venido siendo investigadas activamente en la última década (3).

La MFGM está compuesta por: mucinas como la MUC1 y MUC15, importantes en los mecanismos de defensa; la enzima xantina oxidorreductasa responsable de la formación de ácido úrico (antioxidante natural) y NADH y en la liberación del hierro de la ferritina (4); proteínas integrales como la CD36 y butirofilin que actúan como canales trasnportadores, receptores, enzimas, anclajes o marcadores de identidad; fosfolípidos como fosfatidiletalonamina, esfingolípidos, fosfatidilcolina, fosfatidilserina, fosfatidil inositol precursores en la formación de neurotransmisores (5); acido siálico, un sacáridos de 9 carbonos fundamental en la formación de membranas celulares, entre otros elementos (6-10).

Es evidente que la leche humana presenta ventajas insalvables cuando se le compara con la leche de vaca. Debería quedar claro, por lo tanto, que promover la lactancia materna no es un tema discursivo, alegórico o mítico. Promover la lactancia materna exclusiva es una práctica que, a la luz de la evidencia científica disponible, no tiene objeción alguna.

 

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Por Robinson Cruz

*Robinson Cruz es Director General del Instituto IIDENUT. Cuenta con 20 años de experiencia como nutricionista clínico y especialista en Bioquímica aplicada a la Nutrición. En este tiempo ha formado miles de profesionales de la nutrición, ha publicado casi una decena de libros y cientos de comunicaciones relacionadas, entre otras actividades.

 

 

Referencias bibliográficas 

  1. Bueno M, Bueno O, Lázaro A. Lactancia materna. En Bueno M, Sarria A, Pérez-Gonzáles JM. (ed). Nutrición en Pediatría. Tomo I. 3ª edición. Madrid: Monsa-Ergon. 2007
  2. Lawrence R, Lawrence R. Lactancia Materna. Una guía para la profesión médica. 6ª  edición. Madrid: Elseiver. 2007
  3. ANGULO A, Joaquín; MAHECHA L, Liliana and OLIVERA A, Martha. SÍNTESIS, COMPOSICIÓN Y MODIFICACIÓN DE LA GRASA DE LA LECHE BOVINA: Un nutriente valioso para la salud humana. MVZ Cordoba [online]. 2009, vol.14, n.3 [cited 2017-10-18], pp.1856-1866. Available from: <http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0122-02682009000300010&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0122-0268.
  4. Mendoza U, García J, Gastell P, Amador A. Xantina oxidorreductasa, propiedades, funciones y regulación de su expresión genética. Rev Cubana Invest Biomed 2005;24(2).
  5. Torres J, Duran S. Fosfolípidos: propiedades y efectos sobre la salud. Nutr Hosp. 2015;31(1):76-83
  6. Schauer R. Sialic acids as link to Japanese scientists. Jpn. Acad, Ser. B92 (2016)
  7. Varki A. Sialic acids in human health and disease. Trends Mol. Med. 2008 August; 14(8): 351-360
  8. Schnaar RL. Glycolipid-mediated cell–cell recognition in inflammation and nerve regeneration. Arch. Biochem. Biophys 2004;426:163–172. [PubMed: 15158667]
  9. Pan B, et al. Myelin-associated glycoprotein and complementary axonal ligands, gangliosides, mediate axon stability in the CNS and PNS: neuropathology and behavioral deficits in single- and double-null mice. Exp. Neurol 2005;195:208–217. [PubMed: 15953602]
  10. Weigel PH, Yik JH. Glycans as endocytosis signals: the cases of the asialoglycoprotein and hyaluronan/chondroitin sulfate receptors. Biochim. Acta 2002;1572:341–363. [PubMed: 12223279]

 

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