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¿Cómo seleccionar una fórmula enteral?

Decidir entre una fórmula enteral u otra es una tarea que tiende a generar complicaciones entre quienes las usan y entre quienes no las usan con regularidad. Aunque existen diferentes algoritmos cuyo objetivo es guiarnos en el proceso de selección, la decisión final tiende a ser difícil. La forma en que están clasificadas tampoco ayuda a seleccionar apropiadamente y aunque finalmente logramos decidir por una marca en particular, escoger una alternativa parecida puede convertirse en un problema igualmente difícil.

Las fórmulas enterales pueden ser clasificadas de diferente manera, la más usada, las agrupa en 5 categorías: poliméricas, hidrolizadas, específicas, inmunoduladoras y modulares (tabla 1) (1). El primer problema de esta clasificación es que una misma fórmula puede formar parte de varias categorías a la vez, por ejemplo, existen fórmulas específicas que pueden ser poliméricas o hidrolizadas. El segundo problema es que suelen estar agrupadas según la indicación y ésta, en muchos casos, está reflejada de alguna manera en el nombre de la fórmula; ejemplo: si su indicación principal es problemas respiratorios, el nombre de la fórmula suele hacer referencia a esta indicación. El tercer problema se desprende del segundo: una fórmula cuya indicación principal es problemas respiratorios, cuyo nombre hace referencia a problemas respiratorios, inconscientemente solo será utilizada para tratar problemas respiratorios, por lo cual, difícilmente será empleada en otra condición y generará en el prescriptor un sesgo innecesario al momento de tratar de encontrar una alternativa.

 

Tabla 1. Tipos de fórmulas enterales, características y variaciones

Tipos de fórmula Características y variaciones
Poliméricas Contiene proteína intacta como fuente de nitrógeno. Su contenido en términos de densidad energética, distribución de macronutrientes, cantidad y tipo de fibra añadida, micronutrientes y electrolitos puede variar significativamente.
Hidrolizadas Contiene proteína hidrolizada: péptidos, aminoácidos o una combinación de péptidos y aminoácidos. Su contenido en términos de densidad energética, distribución de macronutrientes, cantidad y tipo de fibra añadida, micronutrientes y electrolitos puede variar significativamente.
Específicas Su contenido en términos de densidad energética, distribución de macronutrientes, cantidad y tipo de fibra añadida, micronutrientes y electrolitos puede variar significativamente. Ejemplos: fórmulas renales, diabéticas, hepáticas, pulmonares.
Inmuno moduladoras Contienen combinaciones de sustancias farmacológicamente activas tales como: arginina, glutamina, ácidos grasos omega 3, nucleótidos o antioxidantes. Su contenido en términos de densidad energética, distribución de macronutrientes, cantidad y tipo de fibra añadida, micronutrientes y electrolitos puede variar significativamente. Ejemplos: fórmulas renales, diabéticas, hepáticas, pulmonares.
Modulares Contienen predominantemente 1 nutriente: proteína, carbohidrato, lípido, fibra.

Fuente: Modificado de referencia 1.

 

¿Cómo decidir con criterio?

De acuerdo con el paradigma bioquímico, clínico, nutricional cada una de nuestras decisiones debe seguir un proceso lógico que parte de entender la bioquímica del problema, su impacto en la respuesta clínica del paciente y la forma cómo la nutrición puede abordarlo. A continuación, describiremos 6 criterios que de ser aplicados correctamente nos permitirán no solo seleccionar una fórmula de manera adecuada, sino también las alternativas más apropiadas.

Criterio 1: ¿cuál es la complejidad molecular de la proteína?

En función de este criterio, podemos encontrar fórmulas poliméricas (proteína intacta) e hidrolizadas (solo péptidos, solo aminoácidos o una mezcla de péptidos y aminoácidos). ¿Por qué nuestra selección de fórmula debería empezar por este criterio? Aquí algunas razones: i) todas las fórmulas comercialmente disponibles contienen proteína polimérica o hidrolizada; ii) seleccionar un tipo de proteína u otro dependerá del estado del tracto gastrointestinal, mientras más afectada esté la digestión más elemental deberá ser la proteína empleada; iii) la complejidad de la proteína determinará directamente la complejidad de los lípidos y los carbohidratos, por lo cual, si por alguna razón hemos seleccionado una fórmula con proteína elemental (a base de aminoácido) podemos estar tranquilos porque lípidos y carbohidratos se encontrarán en un estado igualmente básico desde el punto de vista molecular y digestivo [Nota. No hacemos referencia a la absorción porque si ésta estuviera afectada tendríamos que pensar en nutrición parenteral]

Criterio 2: ¿cuál es la cantidad de proteína?

En función de este criterio, podemos encontrar fórmulas normoproteicas e hiperproteicas. En teoría, una fórmula es considerada hiperproteica cuando sus proteínas proporcionan más del 18% del valor calórico total de la fórmula, es decir, será normo proteica si proporcionan 10%, 12%, 15% o 18% del valor calórico total. En función de este concepto, prácticamente, todas las fórmulas comercialmente disponibles son normoproteicas, pero con contenidos variados de proteína. Aunque este criterio es relativo, porque está expresado en términos porcentuales y no absolutos (para ciertos pacientes, una fórmula con 12% de proteína podría ser considerada hiperproteica si ese contenido se lleva a gramos). Por lo general, cuando se requiere un aporte alto de proteína, se tendrá que recurrir a módulos adicionales.

Criterio 3: ¿cuál es la densidad energética?

En función de este criterio, podemos encontrar fórmulas hipocalóricas (0.90-0.95 kcal/ml), normocalóricas (1.0 kcal/ml) e hipercalóricas (1.2 – 2.0 kcal/ml). Comentarios: a) debe notarse que el aumento o disminución en el aporte de energía de una fórmula enteral se consigue a través de modificaciones en su contenido de lípidos o carbohidratos y no, necesariamente, a través de modificaciones en el aporte de proteína; en las fórmulas hipocalóricas parte del carbohidrato disponible (aquel que proporciona energía) ha sido reemplazo por fibra (no proporciona energía),  en las fórmulas hipercalóricas, la energía adicional proviene de un mayor aporte de lípidos; en las fórmulas normocalóricas el contenido de lípidos y carbohidratos es estándar; b) en los tres casos, los lípidos y carbohidratos guardarán relación en cuanto a su digestibilidad y estructura bioquímica con la proteína (criterio 1). En la práctica, si debo tratar a un paciente que requiera energía adicional y un aporte reducido de carbohidratos, tendría que buscar cuál fórmula hipercalórica se ajusta más a esta necesidad.

Criterio 4: ¿cuál es la osmolaridad?

La osmolaridad está definida como el número de partículas osmóticamente activas disueltas en un litro de solución. Aunque las fórmulas están constituidas por macro y micronutrientes, son las proteínas y los carbohidratos quienes otorgan la mayor carga osmolar en función de sus estructuras químicas respectivas.  Mientras su complejidad es más elemental, la osmolaridad de las fórmulas enterales que los contienen es mayor, es decir, aquellas fórmulas que contienen proteínas enteras presentan menor osmolaridad que aquellas que contienen aminoácidos libres; del mismo modo que aquellas fórmulas que presentan carbohidratos complejos presentan menor osmolaridad que aquellas que contienen glucosa o disacáridos. En este sentido las fórmulas pueden ser isotónicas, ligeramente hipertónicas e hipertónicas dependiendo si presentan hasta 300 mOsm/l, de 300-400 mOsm/l o más de 400 mOsm/l, respectivamente.

Criterio 5: ¿cuál es el contenido de fibra?

La adición de fibra a las fórmulas enterales estuvo, originalmente, encaminada a combatir el estreñimiento que se presentaba como resultado de la postración prolongada, por lo que originalmente las fórmulas solo contenían fibra insoluble. No obstante, en la medida que la investigación fue mejorando, se identificaron más efectos positivos sobre la recuperación del enfermo como, por ejemplo, el papel de la fibra soluble como fuente de triglicéridos de cadena corta a nivel colónico. Hoy en día, las fórmulas enterales presentan cantidades y tipos variables de fibra dependiendo del objetivo clínico del tratamiento

Criterio 6: ¿cuál es el contenido de inmuno-nutrientes?

Existe un grupo de fórmulas enterales que además de cumplir con los criterios previamente definidos, contienen combinaciones variables de sustancias farmacológicamente activas tales como: arginina, glutamina, ácidos grasos omega 3, nucleótidos o antioxidantes. Son un grupo muy particular y su uso debe ser analizado caso por caso porque los resultados asociados con su empleo no son categóricos.

Como se indicó al inicio de este artículo, la selección de una fórmula enteral no suele ser fácil y encontrar alternativas cuando una fórmula determinada se agota en el mercado, tampoco lo es. Los criterios propuestos se pueden aplicar a cualquier tipo de fórmula enteral disponible y nos permitirán tomar decisiones más acertadas y fundamentadas (tabla 2).

 

Tabla 2. Aplicación de criterios a los diferentes tipos de fórmulas enterales disponibles

Tipos de fórmula Aplicación de criterios
Poliméricas ¿Cuál es la complejidad molecular de la proteína? ¿cuál es la cantidad de proteína? ¿cuál es la densidad energética? ¿cuál es la osmolaridad? ¿cuál es el contenido de fibra? ¿cuál es el contenido de inmuno-nutrientes?
Hidrolizadas
Específicas
Inmuno moduladoras

 

Finalmente, durante los días más oscuros de la pandemia, una fórmula enteral ampliamente conocida e indicada para tratar problemas respiratorios desapareció de las farmacias y las preguntas sobre alternativas viables inundaron las redes. En la tabla 3, presentamos un ejercicio práctico para encontrar una fórmula alternativa.

 

Tabla 3. Ejemplo de selección de una fórmula alternativa empleando los criterios propuestos

Criterio Fórmula para problemas pulmonares Características de una fórmula alternativa
1: complejidad molecular de la proteína Polimérica Polimérica
2: cantidad de proteína 16.5% Máximo 18%
3: densidad energética 1.5 1.5 – 2.0
4: la osmolaridad Hipertónica Hipertónica
5: Contenido de fibra Sin fibra Podría tener fibra
6: Contenido de inmuno-nutrientes Sin inmuno nutrientes Sin inmuno nutrientes

 

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Por Robinson Cruz

*Robinson Cruz es Director General del Instituto IIDENUT. Cuenta con 20 años de experiencia como nutricionista clínico y especialista en Bioquímica aplicada a la Nutrición. En este tiempo ha formado miles de profesionales de la nutrición, ha publicado casi una decena de libros y cientos de comunicaciones relacionadas, entre otras actividades.

 

 

Referencias bibliográficas 

  1. Kozeniecki M, Fritzshall R. Enteral Nutrition for Adults in the Hospital Setting. Nutr Clin Pract. 2015 Oct;30(5):634-51. doi: 10.1177/0884533615594012.

 

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