Nutrición clínica

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COVID-19, vitamina C y sistema inmune

En las últimas semanas se ha postulado intensamente el papel coadyuvante que podría tener la infusión endovenosa de vitamina C en la respuesta del organismo frente a la infección por COVID-19. Revisemos brevemente qué dice la evidencia al respecto.

La vitamina C pertenece al grupo de vitaminas hidrosolubles. Sus valores plasmáticos normales fluctúan entre 0.5 – 1.6 mg/dl; valores de 0.19 a 0.40 mg/dl son considerados deficiencia marginal y valores menores a 0.19 mg/dl indican deficiencia establecida. La vitamina C es indispensable para la formación de colágeno y L-carnitina; para la conversión de colesterol en sales biliares; para la absorción del hierro no hem; para decenas de procesos esteroidogénicos a nivel adrenal; para la neutralización de especies reactivas de oxígeno (ROS), por ende, atenúa el daño en el ADN; y, por supuesto, para estimular y modular la respuesta inmunitaria (1).

Desde el punto de vista inmunológico, la vitamina C presenta influencia directa sobre el funcionamiento de monocitos, neutrófilos y linfocitos (incluye a sus tres subtipos linfocitos T, linfocitos B y natural killers). Estas células contienen 50-100 veces más vitamina C que aquella que circula en el plasma (esto implica que la concentración sanguínea de este micronutriente no indica necesariamente el estado de los almacenes corporales).

Los neutrófilos forman parte de la respuesta inmunitaria innata; de presentarse una infección, se dirigen a la zona afectada (quimiocinésis) siguiendo la pista de sustancias químicas liberadas para este fin (quimiotaxis); al llegar pueden liberar trampas (NETs) que atrapan microorganismos (netosis); y, también secretan y contienen diversas sustancias oxidantes (ROS) que los ayudan a destruir y digerir microorganismos. La vitamina C no solo mejora la quimiotaxis, estimula la producción de sustancias oxidantes y las inactiva cuando se producen en cantidad excesiva; contrala la netosis para evitar la necrosis tisular producida por neutrófilos y estimula su apoptosis cuando ya no son necesarios. Los linfocitos, por otro lado, presentan un número mayor de actividades debido a todos sus subtipos. Los linfocitos T, por ejemplo, se subdividen en T helper CD4 (éstos estimulan la activación de Th1 y Th2), T citotóxico CD 8 y T reguladores; cabe resaltar en esta lista el papel de los linfocitos Th1 responsables de la formación de interferón gamma. Los linfocitos B son responsables de la síntesis de inmunoglobulinas (IgA, IgM, IgG). [Nota. La vitamina C no solo estimula la respuesta inmunitaria de todas estas células, además, la detiene y controla cuando es demasiado exagerada] (figura 1).

 

Figura 1. Algunas células inmunitarias citadas en la nota

 

Debido a lo poco que se sabe hasta el momento sobre la fisiopatología de la infección por SARS-COV2 (COVID-19), la mayor parte de los protocolos de investigación se basan en lo aprendido a partir de la infección por SARS-COV en el año 2002. En estos modelos, el virus del SARS presentaba una replicación intensa acompañada de una respuesta retardada de interferón (IFN) (el interferón atrae macrófagos encargados de destruir microorganismos). Esta respuesta retardada producía una extensa inflamación pulmonar que a la larga terminaba atrayendo mayor número de monocitos-macrófagos. Estos macrófagos activados generaban cantidades significativamente altas de lactato que era asimilado por las células epiteliales tipo II del pulmón (encargadas de producir interferón) reduciendo su capacidad de respuesta. La alta producción de citoquinas liberadas, estimulaba la apoptosis temprana de linfocitos T CD4 y T CD8 locales agudizando todavía más la inflamación pulmonar y alimentando “la tormenta de citoquinas” que completa un circuito fisiopatológico que se retroalimenta solo. Se ha propuesto que la vitamina C endovenosa corrige el funcionamiento alterado de los macrófagos; corrige el “efecto Warburg” responsable de la elevada producción de lactato y actúa como un pro-oxidante que atenúa la generación de ROS, generando un estado “inmunosupresivo” positivo para el paciente; nuevamente, debe recordarse que la vitamina C promueve la respuesta inmune pero también la regula cuando es excesiva (2).

El estudio CITRIS-ALI (3), el mayor a la fecha, fue llevado a cabo entre setiembre de 2014 y enero de 2018 con el objetivo de determinar el efecto de la infusión intravenosa de vitamina C sobre los marcadores de falla orgánica, inflamación y daño vascular en pacientes con sepsis y síndrome de distrés respiratorio severo. Los resultados no mostraron diferencias significativas en los niveles plasmáticos de proteína C reactiva y trombomodulina, ni mejoras en la evaluación secuencial de falla orgánica, medida por la escala de SOFA. No obstante, los pacientes tratados con vitamina C mostraron resultados interesantes: 16.5% menos mortalidad; 2.5 días menos de terapia intensiva y 6.7 días menos de internamiento (placebo, 7.8 días).

El uso de vitamina C intravenosa ha mostrado resultados prometedores y desde algunas semanas atrás está siendo incorporado dentro de la terapia contra el COVID-19 en diversos hospitales de China; sin embargo, existe todavía la necesidad de estudiar el efecto de la suplementación de este micronutriente antes, durante y después de la infección para saber a ciencia cierta cuál es su papel en el fortalecimiento del sistema inmune, la reducción en la tormenta de citoquinas o el fortalecimiento de los mecanismos antivirales (4), información que hasta el día de hoy se encuentra en el terreno de la hipótesis. En este sentido, en febrero pasado se inició en Wuhan, China un estudio clínico cuyo objetivo es investigar la infusión de vitamina C para el tratamiento de la neumonía severa por COVID-19; el estudio incluye 140 pacientes que recibirán 24 g/d de vitamina C por 7 días. Se valorarán los requerimientos de ventilación mecánica, medicación vasopresora, puntuación de falla orgánica, tiempo de permanencia en unidad de cuidados intensivos y la mortalidad en un periodo de 28 días; el estudio concluirá en setiembre (5).

Finalmente, y de modo preventivo, la Sociedad Internacional de Inmunonutrición ha propuesto una suplementación de entre 200 – 2000 mg por día de vitamina C con el objetivo de fortalecer el sistema inmunológico (6). Debe recordarse que consumos diarios de vitamina C de alrededor de 100 mg tienen un impacto positivo sobre los almacenes leucocitarios de la vitamina y que la mayoría de estudios sobre este aspecto han empleado cantidades suplementarias entre 250 mg – 1000 mg por día.

 

Por Robinson Cruz

*Robinson Cruz es Director General del Instituto IIDENUT. Cuenta con 20 años de experiencia como nutricionista clínico y especialista en Bioquímica aplicada a la Nutrición. En este tiempo ha formado miles de profesionales de la nutrición, ha publicado casi una decena de libros y cientos de comunicaciones relacionadas, entre otras actividades.

 

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Por Robinson Cruz

*Robinson Cruz es Director General del Instituto IIDENUT. Cuenta con 20 años de experiencia como nutricionista clínico y especialista en Bioquímica aplicada a la Nutrición. En este tiempo ha formado miles de profesionales de la nutrición, ha publicado casi una decena de libros y cientos de comunicaciones relacionadas, entre otras actividades.

 

 

 

Referencias bibliográficas

  1. Jafari D, Esmaeilzadeh A, Mohammadi-Kordkhayli M, Rezaei N. Vitamin C and the Immune System. En Mahmoudi M, Rezaei N (eds.), Nutrition and Immunity. © Springer Nature Switzerland AG 2019. https://doi.org/10.1007/978-3-030-16073-9_1
  2. Erol A. High-dose intravenous vitamin C treatment for COVID-19 (a mechanistic approach). Pre-print. Feb 2020. https://www.researchgate.net/publication/339511104

3.     Fowler II A, Truwit J Duncan R, Morris P, DeWilde C, Priday A, Fisher B, et al. Effect of Vitamin C Infusion on Organ Failure and Biomarkers of Inflammation and Vascular Injury in Patients With Sepsis and Severe Acute Respiratory Failure. JAMA October 1, 2019 Volume 322, Number 13

4.     Boretti A, Banik BK, Intravenous Vitamin C for reduction of cytokines storm in Acute Respiratory Distress Syndrome, PharmaNutrition (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.phanu.2020.100190

  1. Carr A. A new clinical trial to test high-dose vitamin C in patients with COVID-19. Crit Care. 2020; 24: 133. Published online 2020 Apr 7. doi: 1186/s13054-020-02851-4
  2. Comité Internacional para la Elaboración de Consensos y Estandarización en Nutriología (CIENUT). Posición de expertos sobre el manejo nutricional del coronavirus COVID-19. Lima: Fondo editorial IIDENUT. 2020

 

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

En IIDENUT rechazamos rotundamente aquellas prácticas asociadas con el uso inapropiado de la información con fines comerciales. Nuestros estándares éticos nos impiden aceptar, difundir o parcializarnos subjetivamente con producto o práctica alguna que vaya en contra o distorsione la labor científica del nutricionista.

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COVID-19, Vitamina D, sistema inmune y aislamiento social

La D es una vitamina liposoluble que se presenta bajo dos formas cuya actividad biológica es equivalente: D2, sintetizada en plantas y hongos a partir de ergosterol; y, D3 producida en la piel a partir de 7 deshidrocolesterol (7DHC); en esta nota nos enfocaremos solo en la D3.

La vitamina D se forma en la piel a partir de su precursor, el 7DHC; este proceso es no enzimático, requiere la presencia de rayos ultravioleta B (UVB) y está dividido en dos fases (fase 1: de 7DHC a pro vitamina D; fase 2: de pro vitamina D a vitamina D) [Premisa A. El tono de la piel, mientras más oscura peor, y el tiempo de exposición al sol afectan negativamente la síntesis de vitamina D; mientras que, se ha demostrado recientemente que el uso de pantallas solares no lo afecta (1)]. Una vez formada, la vitamina D es transportada hacia el hígado por la proteína ligadora de vitamina D (vitamin D binding protein, DBP). En el hígado sufre su primera hidroxilación por efecto de la enzima CYP2R1 y es convertida en 25 (OH)D, la principal forma circulante. Cuando, por ejemplo, los niveles de calcio bajan, la vitamina D sufre su segunda hidroxilación y pasa de 25(OH)D a 1,25 (OH)2D por acción de la enzima CYP27B1; esta es la forma hormonal y activa de la vitamina; este proceso se lleva a cabo de manera importante en las células renales, pero también en otras células como las inmunes [Premisa B. Las células inmunes son capaces de producir 1,25 (OH)2D para cubrir sus propias necesidades].

De modo clásico, las funciones de la vitamina D han estado asociadas con la homeostasis del calcio y la salud ósea. Sin embargo, y sin saberlo, también ha sido empleada para el tratamiento de problemas respiratorios como la tuberculosis: cuando no existían antibióticos, el tratamiento incluía la exposición del paciente a la luz solar y la prescripción de aceite de hígado de bacalao rico en vitamina D (2). Estudios epidemiológicos han mostrado que la deficiencia de vitamina D incrementa el riesgo de infección del tracto respiratorio e influenza; esta deficiencia también es prevalente en el paciente con HIV (3). En el 2017, se publicó un metaanálisis que incluyó 25 estudios y 11300 participantes de 0 a 99 años. El objetivo de la investigación era medir el efecto de la suplementación de vitamina D sobre el riesgo de infecciones agudas del tracto respiratorio y los factores que modificaban este efecto. Se encontró que la suplementación de vitamina D reducía el riesgo de infecciones respiratorias agudas en todos los pacientes; aquellos que recibieron suplementación diaria y presentaban un nivel plasmático basal < 25 nmol/l de 25(OH)D fueron más beneficiados que aquellos que presentaban un nivel plasmático ≥25 nmol/l (4).

Como fue citado líneas arriba, la enzima CYP27B1 se encuentra presente principalmente en las células renales; sin embargo, también la podemos encontrar en macrófagos activados, células dendríticas, linfocitos T, B y células pulmonares; en todos estos casos, la concentración y actividad de esta enzima no está regulada por las señales del metabolismo de calcio. Los efectos de la vitamina D están mediados por la unión del 1,25 (OH)2D con el receptor de vitamina D (vitamina D receptor, VDR) que se encuentra en la membrana nuclear de la célula. Cuando se produce esta unión, el VDR activo se une a una isoforma del receptor X de retinoides (retinoides X receptor, RXR) para formar la macromolécula VDR-RXR que estimula una serie de procesos de transcripción que llevan a la activación de la célula y la modulación de la respuesta inmune. Las células del epitelio pulmonar presentan niveles basales elevados de CYP27B1, lo cual favorece la activación de grandes cantidades de vitamina D para su uso exclusivo. Cuando estas células son tratadas con vitamina D incrementan la síntesis del co-receptor de los receptores toll-like (TLR, proteínas que permiten identificar moléculas presentes en agentes infecciosos) y catelicidinas (péptidos antimicrobianos). Además, el tratamiento de las células del epitelio pulmonar con vitamina D también ha generado una disminución significativa de la inducción que ejercen los virus sobre los genes pro-inflamatorios desencadenando una infección menos agresiva.

El avance de la pandemia por COVID-19 nos está obligando, y probablemente lo seguirá haciendo por un tiempo más, a permanecer en aislamiento y confinamiento dentro de nuestras casas; este evento podría afectar nuestra cuota de sol y, por tanto, nuestra cuota de vitamina D [Premisa C. Con menos sol, habrá menos formación de 25(OH)D y en consecuencia menos 1,25(OH)2D]. La principal fuente de vitamina D para lo humanos es aquella producida endógenamente gracias a la exposición al sol (ideal, entre las 9:00 horas y las 12:00 horas y las 15:00 horas y 17:00 horas por un periodo promedio de 20 minutos). La vitamina D producida por este medio, puede permanecer en sangre hasta dos veces más tiempo que aquella ingerida a partir de suplemento nutricional. No obstante, la producción ideal de vitamina D está afectada por decenas de factores entre los que podemos citar estación del año, latitud, tiempo de exposición, color de la piel entre otros tantos (5); por ejemplo, una exposición al sol con muy pocas partes expuestas del cuerpo tiene menos impacto sobre la producción endógena de vitamina D que la exposición en camisa y pantalón de manga corta. En el contexto de la pandemia por COVID-19, la Sociedad Internacional de Inmunonutrición ha propuesto un aporte de entre 400 UI – 2000 UI de vitamina D como medida encaminada a fortalecer el sistema inmune (6). Los alimentos, en general, no son la mejor manera de obtener vitamina D suficiente. Los pescados grasos, como el atún y la caballa pueden contener cantidades importantes que, sin embargo, podrían ser insuficiente sin una adecuada exposición al sol. Los suplementos comercialmente disponibles pueden contener entre 200 UI – 400 UI por dosis.

La pandemia por COVID-19 está creando y creará necesidades diferentes en un mundo diferente. Probablemente de la peor manera posible, pero nuestra labor en el ámbito de la nutrición debería alcanzar una presencia superlativa en las decisiones futuras de la población.

 

Si quieres saber más sobre el manejo nutricional del COVID19, por favor, ingresa aquí: https://www.cienut.org/comite_internacional/declaraciones/paginas/declaracion_2.php

 

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Por Robinson Cruz

*Robinson Cruz es Director General del Instituto IIDENUT. Cuenta con 20 años de experiencia como nutricionista clínico y especialista en Bioquímica aplicada a la Nutrición. En este tiempo ha formado miles de profesionales de la nutrición, ha publicado casi una decena de libros y cientos de comunicaciones relacionadas, entre otras actividades.

 

 

Referencias bibliográficas

  1. Bikle, D., Christakos, S. New aspects of vitamin D metabolism and action — addressing the skin as source and target. Nat Rev Endocrinol 16, 234–252 (2020). https://doi.org/10.1038/s41574-019-0312-5
  2. Aranow C. Vitamin D and the Immune System. Journal of Investigative Medicine & Volume 59, Number 6, August 2011
  3. Martineau A, Jolliffe D, Hooper R, Greenberg L, Aloia J, Bergman P, Dubnov-Raz G, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ 2017;356:i6583
  4. Beard J, et al. Vitamin D and the anti-viral state. Journal of Clinical Virology 50 (2011) 194–200
  5. Nair R, Maseeh A. Vitamin D: The “sunshine” vitamin. J Pharmacol Pharmacother. 2012 Apr-Jun; 3(2): 118–126.
  6. Harbige L, Calder P, Marcos A, Dardenne M, Perdigón G, Perez-Cano F, Savino W, Slobodianik N, Solano L, Valdes R. ISIN position stament on nutrition, inmunity and COVID-19. International Society for Immunonutrition (ISIN). Board members (March 2020).

 

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Teleconsulta nutricional

Hace exactamente 9 días fue publicado en el New England Journal of Medicine, un artículo titulado Rapidly Converting to “Virtual Practices”: Outpatient Care in the Era of Covid-19 (1) que en español significa Rápida Conversión a “prácticas virtuales”: la atención ambulatoria en la era de Covid-19. Esta revisión analiza la realidad de decenas de hospitales americanos donde la necesidad de aislamiento de los pacientes afectados por el COVID-19 ha obligado a los administradores de salud a implementar en solo dos semanas, procesos que bajo condiciones normales tardarían años en ser implementados; un proceso en particular llamó mi atención, la teleconsulta.

En el Perú, como en prácticamente toda América, la consulta nutricional se ha visto negativamente afectada en todos los niveles de atención: en el primer nivel (centros y puestos de salud) solo se está aplicando en un mínimo de situaciones; en el segundo y tercer nivel (hospitales públicos y privados) muchos colegas ni siquiera tienen la opción de entrar en contacto con los pacientes debido a las rígidas y comprensibles condiciones de aislamiento; mientras que a nivel privado, la consulta nutricional literalmente dejó de existir.

Estos cambios inevitables han generado 03 eventos que están siendo poco valorados en la coyuntura actual: i) se ha dejado en la orfandad a cientos y cientos de pacientes que padecen de obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, desnutrición, anemia por deficiencia de hierro y otras condiciones nutricionales adicionales que incrementan significativamente su riesgo de desarrollar cuadros graves de la enfermedad por COVID-19, ii) muchas de estas personas eventualmente no van a infectarse por COVID-19, pero van a ganar grasa corporal, van a tener problemas para controlar su glicemia, lípidos plasmáticos, hemoglobina, entre otros problemas adicionales; y iii) una cantidad dramáticamente importante de profesionales de la nutrición ha perdido la oportunidad de trabajar, ha sido despedidos o simplemente no tiene las herramientas ni el marco regulatorio para llevar a cabo su trabajo.

En este contexto, la teleconsulta aflora como una alternativa viable; a pesar de sus comprensibles limitaciones (la falta de evaluación física), este procedimiento presenta una ventaja superlativa: nos permite monitorizar la evolución del estado nutricional de nuestros pacientes incluso sin poder verlos directamente. Al igual que una consulta ordinaria, la teleconsulta debe estar compuesta de evaluación, diagnóstico e indicaciones nutricionales. De seguro una de las etapas más críticas estará relacionada con la evaluación nutricional debido a la falta de evaluación física, sin embargo, es necesario ser creativo para buscar información referencial que nos permita identificar eventos tan importantes como el cambio de peso (con el paciente en casa, se podría preguntar si la ropa se ajusta más o menos de lo usual).

La evaluación nutricional estándar comprende la valoración de 9 aspectos (figura 1)(2); no obstante, será el nutricionista/nutriólogo (dependiendo de la denominación del país) quién en función de su experiencia profesional y criterio clínico decidirá cuáles elementos aplicará, cuáles elementos no aplicará y cuál será la información mínima que deberá recolectar como parte de su evaluación. También influirá el sistema que se emplee para realizar el monitoreo: mensajería de texto, llamada telefónica o videollamada.

Figura 1. Variaciones de la evaluación nutricional en función del grado de aislamiento del paciente

 

Tabla 1. Resumen de información mínima básica solicitada en la evaluación nutricional vía teleconsulta

 

Tipo de paso Información básica a solicitar
Paso 2 Interacción Identificar los medicamentos utilizados
Paso 3 Ingesta alimentaria

 

Toleró, dejó dieta, la dieta pasó de sólida a semisólida.
Paso 5 Composición Identificar pérdida de peso o ganancia de peso
Paso 6 Bioquímica Glicemia, hemoglobina
Paso 7 Reservas viscerales Valores de albúmina
Paso 8 Componente inmunológico Recuento de linfocitos

 

 

Esta nota busca sensibilizar a las autoridades de salud sobre los riesgos relativos de desamparar a la población por no tomar medidas preventivas a tiempo. Dejemos de hablar de COVID-19 por un segundo, pueden imaginar cuántos pacientes con enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, enfermedad cerebro vascular, dislipidemias severas, obesidad, desnutrición, anemia y una lista interminable de problemas no están recibiendo atención nutricional oportuna porque no hemos trabajado los protocolos necesarios para atenderlos. Esto es una tarea urgente para todos los niveles de atención. En hospitales (públicos y privados), por ejemplo, es indispensable el desarrollo de la historia clínica digitalizada, sino, pregunte cuántos colegas han sido enviados de vacaciones o con sueldo reducido porque no tienen cómo pasar visita por unidades absolutamente aisladas.

La pandemia por COVID-19 ha generado cambios significativos y dramáticos en absolutamente todas nuestras actividades cotidianas. La práctica clínica no podría estar exenta a este proceso. La teleconsulta debe, en este escenario, ser regulada apropiadamente para que el remedio no termine siendo peor que la enfermedad y cualquiera, sin responsabilidad alguna, pueda empezar a ofrecerla.

Aunque el artículo citado al principio de esta nota está dirigido a la práctica médica de manera exclusiva, no deja de llamar la atención un dato curioso: el día 13 de marzo de 2020 los autores ejecutaban al menos 250 consultas presenciales y ninguna virtual; el 20 de marzo (7 días después), el número de consultas virtuales era 250 y las presenciales menos de 10.

 

Por Robinson Cruz

*Robinson Cruz es Director General del Instituto IIDENUT. Cuenta con 20 años de experiencia como nutricionista clínico y especialista en Bioquímica aplicada a la Nutrición. En este tiempo ha formado miles de profesionales de la nutrición, ha publicado casi una decena de libros y cientos de comunicaciones relacionadas, entre otras actividades.

 

  1. Mehrotra A, Ray K, Brockmeyer D, Barnett M, Bender J. Rapidly Converting to “Virtual Practices”: Outpatient Care in the Era of Covid-19. NEJM Group, a division of the Massachusetts Medical Society. April 2020.
  2. Comité Internacional para la Elaboración de Consensos y Estandarización en Nutriología (CIENUT). Consenso 3: Procedimiento clínicos para la evaluación nutricional. Lima: Fondo editorial IIDENUT. 2019.

 

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Posición de la nutrición en tiempos del COVID-19

La pandemia de COVID-19 es un evento sanitario que, sin lugar a dudas, ha cambiado y cambiará nuestras vidas irremediablemente. No obstante, a pesar de su devastador impacto global, el conocimiento científico alrededor de la misma todavía es insuficiente, por lo cual, seguimos aprendiendo de ella diariamente. En este contexto, tanto en el Perú como en el mundo, existen ideas que se van afianzando y están, por lo menos hasta el momento, bastante claras para todos.

En el área médica

  1. No se ha logrado obtener un tratamiento medicamentoso efectivo y ampliamente aceptado para combatirla, por lo cual, lo único que se puede hacer, por ahora, es aislarnos y tratar las complicaciones que se puedan ir presentando.

En el área nutricional

  1. El virus ataca con particular agresividad a personas con el sistema inmunológico deprimido, a personas con problemas de obesidad y a personas con problemas de diabetes mellitus, tres condiciones en las cuales el estado nutricional es pieza clave.
  • Se ha reconocido el papel inmuno-estimulante de varios micronutrientes que, aunque pueden ser obtenidos a partir de una dieta balanceada, es posible que tengamos dificultades para cubrir sus requerimientos en medio de un estado de cuarentena generalizado, situación que de una manera u otra afecta la disponibilidad normal de alimentos; en este contexto, sería necesario establecer una estrategia nacional de suplementación preventiva, al menos, para el caso de hierro (en Perú, tenemos anemia), zinc, selenio, vitamina D, E y C.

 

Tabla 1. Indicación de micronutrientes de la Sociedad Internacional de Inmunonutrición y otros asociados con el estado nutricional

Indicación ISIN DRI
Vitamina A 500-625 mg/d
Vitamina B12 2.0 µg/d – 2.5 µg/d
Vitamina B9 400 µg/d
Vitamina C 200 mg – 2000 mg/d 60-75 mg
Vitamina D 10 µg/d – 100 µg/d (400 UI – 4000 UI) 12 µg/d
Vitamina E 134 mg – 800 mg/d (200 UI – 2000 UI) 10 mg
Cobre 700 µg/d
Hierro 5-6 mg/d
Selenio 45 µg/d
Zinc 30 mg – 220 mg/d 6.8 mg – 9.5 mg

Fuente: Harbige L, Calder P, Marcos A, Dardenne M, Perdigón G, Perez-Cano F, Savino W, Slobodianik N, Solano L, Valdes R. ISIN position stament on nutrition, inmunity and COVID-19. International Society for Immunonutrition (ISIN). Board members (March 2020) (1)

 

  1. La forma en que nos relacionamos no será la misma, en principio, por lo que queda del año. En este sentido, dada la importancia de mantener el buen estado nutricional de la población y siendo difícil que podamos hacer una consulta nutricional tradicional (con el paciente frente a nosotros) es necesario que solo en el contexto de esta coyuntura se promueva lo antes posible la teleconsulta para pacientes en aislamiento por COVID-19 y por supuesto, para cualquier otro que demande atención especializada. Por favor, medite nuestro escenario actual: las personas y los niños sobre todo, no salen a la calle (no sol, no vitamina D); la disponibilidad de frutas y otros alimentos clave no es la misma; nuestros países latinoamericanos presentan altas tasas de obesidad, anemia, desnutrición y diabetes mellitus; ¿quién los vigilará? Nadie querrá ir a un hospital o consultorio por temor a un contagio.

 

En un escenario tan apocalíptico, la ausencia de medidas nutricionales  de emergencia (no solo alimentarias) en el mensaje de los jefes de estado es tan grave y peligrosa como la enfermedad misma, recuerde: no se cuenta con tratamiento medicamentoso eficaz ni ampliamente aceptado; la enfermedad ataca más intensamente a las personas cuyo estado inmunológico es más débil; este último depende necesariamente del estado nutricional. La pregunta es obvia: ¿por qué no se habla de nutrición?

 

Quizás, como ya lo he comentado tantas veces y a modo de autocrítica, debe ser un poco nuestra falta de liderazgo en este tipo de situaciones. La mala costumbre de no ponernos de acuerdo; la frecuente proclividad de pensar que cada uno puede liderar una corriente nueva, cambiar el orden de las palabras en una oración no crea un nuevo concepto; o, simplemente no estar convencidos de nuestras propias competencias, nos termina pasando la factura de mala manera. En la pandemia por COVID-19, la nutrición es uno de los pilares fundamentales en la lucha contra la infección; los pacientes requieren apoyo nutricional especializado tanto para evitar infecciones severas como para recuperarlos después de las mismas, si finalmente se presentaran. Es tiempo de tomar la iniciativa, de ser frontales sin timidez, de enfrentar el reto con entereza, de mostrarle a todos que nutrición no es sinónimo de comida nada más; es tiempo de dejar claro todo lo que podemos  aportar, de dejar de lado los egos que mezquinan cualquier iniciativa. Comparto con ustedes estas ideas, sencillas, abiertas, concretas y libres, para quién desee y pueda llevarlas más lejos.

 

Por Robinson Cruz

*Robinson Cruz es Director General del Instituto IIDENUT. Cuenta con 20 años de experiencia como nutricionista clínico y especialista en Bioquímica aplicada a la Nutrición. En este tiempo ha formado miles de profesionales de la nutrición, ha publicado casi una decena de libros y cientos de comunicaciones relacionadas, entre otras actividades.

 

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Posición de experto sobre manejo nutricional del COVID-19
Documento desarrollado por más de 50 nutricionistas procedentes de 50 países
Descargar aquí :

https://www.cienut.org/comite_internacional/declaraciones/paginas/declaracion_2.php

 

1.     Harbige L, Calder P, Marcos A, Dardenne M, Perdigón G, Perez-Cano F, Savino W, Slobodianik N, Solano L, Valdes R. ISIN position stament on nutrition, inmunity and COVID-19. International Society for Immunonutrition (ISIN). Board members (March 2020)

 

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Pautas generales para la Dosificación de Suplementos de vitaminas y/o Minerales

El uso clínico de miconutrientes en una matriz no alimentaria, es decir, empleando un preparado farmacéutico (jarabe, emulsiones, cápsulas, pastillas, polvos u otros), es una tarea relativamente nueva para el Nutricionista/Nutriólogo (dependiendo de la denominación del país). Nuestra formación académica prioriza el uso del alimento como vehículo principal y suficiente de micronutrientes; nos enseñan que la alimentación balanceada puede cubrir, por si sola, todos los requerimientos de vitaminas y minerales de una persona; pero se da muy poco énfasis, al hecho igualmente importante, que bajo ciertas circunstancias los alimentos podrían ser  insuficientes para cubrir estas necesidades tanto en personas aparentemente sana como en enfermas.

Meditemos un momento en lo siguiente. Se ha sugerido que la suplementación profiláctica de vitamina C en dosis de 1000 mg por día, puede reducir la formación de cálculos biliares (1), tiene un potente efecto antioxidante y fortalece el sistema inmune entre otras funciones; se sabe por otro lado, que un consumo menor a 2000 mg por día de Vitamina C es

considerado seguro, se puede hacer incluyendo alimentos y suplementos (2) y no es considerado un tratamiento médico; esta es la razón por lo cual, muchos de los suplementos disponibles en el mercado son considerados de “venta libre” es decir, no requieren prescripción médica. Ahora bien, si estuviéramos frente a un paciente en quién buscamos prevenir la aparición de cálculos biliares, fortalecer su sistema inmune o disminuir su producción de antioxidantes, la indicación de 1000 mg diarios de vitamina C podría contribuir significativamente reducir los riesgos mencionados; insistimos, no está enfermo. La pregunta sería entonces ¿cuánto zumo de naranja (una de las principales fuentes alimentarias) se requeriría para cubrir estos 1000 mg, tomando en cuenta que un vaso de zumo de naranja proporciona 48 mg de vitamina C por cada 100 ml (3)? La persona debería consumir diariamente, al menos, 2 litros de zumo de naranja para cubrir esta  indicación; algo que aunque posible es poco probable, entre otras cosas porque podría afectar drásticamente el consumo de otros alimentos.

En este contexto, es importante, que el Nutriocionista/Nutriólogo disponga de diferentes vehículos que le permitan cubrir las necesidades calculadas. Revisemos a continuación algunos criterios clínicos que esperamos puedan servir de guía para un uso más acertado de suplementos de micronutrientes.

  1. Aportar una mayor cantidad de un micronutriente a través de un suplemento o alimento, no significa que se absorberá en mayor medida. La regulación de la absorción de micronutrientes es un proceso regulado desde el interior del organismo en función del número de receptores presentes en la luz intestinal. La deficiencia de hierro, por ejemplo, estimula la aparición proporcional de receptores de hierro (apoferritina) con el objetivo de captar la mayor cantidad posible del mineral, disponible en la luz del intestino. Por otro lado, cuando las reservas de hierro son normales o altas, el número de estos receptores desciende abruptamente con lo cual la absorción se reduce en una cantidad proporcional. Este evento que tiene como objetivo proteger al organismo contra el ingreso desmedido del mineral (cantidades elevadas de hierro libre pueden inducir un estado pro-oxidante), además, puede afectar negativamente la absorción de otros minerales debido a interacciones entre micronutrientes por puntos de absorción común.
  1. La cantidad liberada del micronutriente depende del excipiente empleado.Excipiente es la sustancia que sirve como transportador del micronutriente hasta el lugar donde será absorbido; en realidad, el excipiente tiene otras funciones pero desde el punto de vista nutricional, es la que más nos importa. Dependiendo del excipiente, un suplemento puede liberar más o menos cantidad de micronutriente, por ejemplo, 1 cucharadita de sulfato ferroso nos puede proporcionar 625 mg de sulfato ferroso pero solo libera 125 mg de hierro elemental; en cambio, una cucharadita de hierro maltosado podría llegar a liberar hasta 250 mg de hierro elemental (tabla 1). En este caso hemos comparado dos excipientes diferentes, por un lado el sulfato y por otro la maltosa. Esta información está disponible en los insertos.

Tabla 1.

Cantidad de micronutriente liberada a partir de formulaciones con dos excipientes diferentes

Tipo de

fórmula

Dosis Cantidad por dosis Cantidad proporcionada por dosis Cantidad de Micronutriente  liberado en cada dosis
Sulfato

ferroso

1 cucharadita 5 ml 625 mg de Sulfato ferroso 125 mg de Hierro elemental
Hierro

maltosado

1 cucharadita 5 ml 862 mg de Hierro maltosado 250 mg de Hierro elemental

Fuente: Inserto

  1. La cantidad disponible de un micronutriente también depende de la forma farmacéutica empleada. Los jarabes y las pastillas pueden liberar cantidades diferentes de un micronutriente determinado. No solo ello, la presentación farmacéutica también nos proporcionan ciertas facilidades al momento de la administración del micronutriente, sobre todo, facilidades relacionadas con el fraccionamiento de la dosis (tabla 2).

Tabla 2.

Cantidad de micronutriente liberada a partir de dos formas farmacéuticas diferentes

Tipo de

fórmula

Presentación farmacéutica Dosis Cantidad proporcionada por dosis Cantidad de Micronutriente  liberado en cada dosis
Sulfato

ferroso

Jarabe 1 cucharadita 625 mg de Sulfato ferroso 125 mg de Hierro elemental
Sulfato

ferroso

Pastilla 1 pastilla 862 mg de sulfato ferroso 60 mg de hierro elemental

Fuente: Inserto

  1. Los niveles de ingesta máxima tolerable (UL) para vitaminas y minerales esenciales determinan la cantidad segura de estos nutrientes para ser consumida vía alimento o suplemento.Los UL son los valores de ingesta máxima tolerable tanto para vitaminas como para minerales y se encuentran consignados en el documento Dietary Reference Intakes (DRI). Estos valores no representan en caso alguno una dosis de tratamiento médico y consideran como seguro cualquier consumo vía alimento o suplemento que sea menor a lo establecido en estas tablas. Como se mencionó líneas arriba, este es el fundamento por el cual muchos suplementos de micronutrientes se encuentran en la categoría de “venta libre” y pueden prescritos con libertad.

Tabla 3.

Valores de UL para algunos micronutrientes

Nutriente UL
(por día)
Vitamina A (preformada) 3,000 mcg
Vitamina C 2,000 mg
Folatog 1,000 mcg
Calcio 2.5 g
Hierro 45 mg
Zinc 40 mg

Fuente: DRI

  1. Se debe estar atento a la presencia de excipientes que pudiesen generar reacciones secundarias adversas. Muchas de las formulaciones disponibles en el mercado pueden contener gluten, lactosa o sulfas. El gluten está contraindicado en la celiaquía, la lactosa en la intolerancia a la lactosa y las sulfas en personas alérgicas. Parte del cuidado que se debe tener al administrar micronutrientes vía suplemento, es también, evaluar los componentes de la fórmula empleada.

Finalmente, debemos reiterar que esta nota no pretende desmerecer el papel de los alimentos, ni mucho menos; esta nota tiene como objetivo llamar la atención de los Nutricionistas/Nutriólogos hacia el uso de suplementos de vitaminas y minerales de manera complementaria y sistemática cuando exista evidencia suficiente que la dieta no llega a cubrir las necesidades de micronutrientes de una persona. Esta nota tiene como objetivo promover el uso de suplementos de vitaminas y minerales con fines profilácticos y a dosis seguras, no a dosis de tratamiento más altas y con formulaciones más complejas que son de competencia médica. Recuerde, estimado colega y lector, que la labor del Profesional de la Nutrición no solo incluye el tratamiento de una enfermedad establecida, sino principalmente la prevención de aquellas que pudiesen aparecer por efectos de una deficiencia o un mal control Nutricional.

Robinson Cruz

Director IIDENUT

Nutricionista Clínico

Especialista en Bioquímica Nutricional

Referencias Bibliográficas

  1. Del Pozo Reginald, Muñoz Mirna, Dumas Andrés, Tapia Claudio, Muñoz Katia, Fuentes Felipe et al . Efecto de la ingesta de vitamina C en el proceso de formación de cálculos biliares de colesterol. Rev. méd. Chile  [Internet]. 2014  Ene [citado  2016  Mar  09];  142(1): 20-26. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872014000100004&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872014000100004.
  2. Dietary Referente Intakes (DRI) for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty acids, Cholesterol, Protein, and Aminoacids. Food And Nutrition Board. Institute of Medicine of the National Academies.2005
  3. Instituto Nacional de Salud (Perú). Tablas peruanas de composición de alimentos / Elaborado por María Reyes García; Iván Gómez-Sánchez Prieto; Cecilia Espinoza Barrientos;

Fernando Bravo Rebatta y Lizette Ganoza Morón. – 8.ª ed. — Lima: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, 2009. 64 p.

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Medicamentos y Nutrición enteral por sonda

La administración de medicamentos a través de sondas de  alimentación enteral es una práctica desaconsejada pero,  a veces, inevitable. Este procedimiento incrementa significativamente el riesgo interacciones entre los principios activos  y los nutrientes o la presencia de diarreas de tipo osmótica, entre otros eventos.  En este sentido, un protocolo de administración bien elaborado y la selección de formas farmacéuticas adecuadas puede reducir significativamente algunos de los riesgos ya citados.

Las formas farmacéuticas líquidas, por ejemplo, son las que mejor absorción poseen. En ellas, el principio activo está en solución completa o casi completa de modo que su paso a la sangre es rápido. A la misma dosis estándar, las formas líquidas no poseen concentraciones altas del principio activo, mas bien son bajas, si se compara con la concentración de las formas sólidas (una pastilla posee mayor concentración del principio activo que una cucharada del mismo producto). 

Las formas farmacéuticas sólidas poseen una mayor concentración del principio activo en comparación con una forma líquida. Por obvias razones, deben ser previamente molidas y diluidas en agua para poder ser administradas por una sonda. Bajo estas condiciones una forma sólida diluidas en 250 cc de agua puede generar osmolaridades superiores a 1000 mOsm/l (tabla 1). Estas soluciones administradas directamente al tubo digestivo pueden producir alteraciones gastrointestinales como vómitos, diarreas y/o trastornos de la motilidad).

Tabla 1

Preparaciones líquidas de alta osmolaridad

Fármaco Osmolaridad mOsm /l sol.
Cefixima suspensión 3001
Eritromicina suspensión 3575
Fluconazol suspensión 3003
Fluoxetina solución 3003
Acetilsalicilato de lisina 2562
Ibuprofeno suspensión 2967
Loperamida suspensión 2968
Zidovudina solución 2860
Cotrimoxazol solución 5000
Aciclovir suspensión 3000
Codeína jarabe 2919
Potasio solución 3000

Una trabajo monográfico publicado en la Revista Nutrición Hospitalaria plantea las siguientes sugerencias para evitar los posibles eventos negativos de la administración de fármaco a través de sondas de alimentación enteral:

– Averiguar la localización del extremo distal de la sonda (gástrica o yeyunal). 

– Utilizar preferentemente las formas farmacéuticas líquidas (soluciones o suspensiones), siguiendo las recomendaciones especificadas. Será necesario diluirlas previamente con al menos 60-90 ml de agua si son de elevada osmolaridad, viscosidad o alto contenido en sorbitol. En ocasiones será necesario valorar la elaboración de formulaciones extemporáneas o sustituir el principio activo por otro. 

– Seguir las recomendaciones en cuanto a modo de administración respecto a la NE para evitar interacciones fármaco-nutrición. Con algunos medicamentos es necesario interrumpir la dieta antes y después de la administración del medicamento. 

– Lavar la sonda con 15-30 ml de agua antes y después de la administración de cada fármaco, para evitar incompatibilidades, prevenir la obstrucción de la sonda y asegurar que todo el fármaco es administrado. 

– Cuando hay que administrar más de un fármaco al mismo paciente, administrar cada medicación de forma separada. En el caso de formas farmacéuticas líquidas se recomienda administrar primero las formulaciones de menor viscosidad y a continuación las de mayor viscosidad. 

– No añadir medicación a la bolsa de nutrición enteral. 

– Lavar la sonda cada 4 h con 15-30 ml agua.

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¿EJERCICIO ILEGAL DE LA CARRERA DE NUTRICIÓN O INTRUSISMO?

El diccionario de la Real Academia Española define al intrusismo como: “Ejercicio de actividades profesionales por persona no autorizada para ello.” (1). Originariamente, este término fue empleado para describir el ejercicio ilegal e inapropiado de la medicina por personas sin formación alguna en salud como lo eran curanderos, chamanes o charlatanes (2). Con el paso de los años, el conocimiento fue creciendo y diversificándose, surgieron nuevas especialidades y subespecialidades en medicina y se crearon o se consolidaron diferentes carreras de salud. En este nuevo contexto, el término intrusismo adquirió nuevas acepciones, ya no solo serviría para calificar las acciones de los curanderos, chamanes o charlatanes, el término también empezó a emplearse para calificar la superposición de funciones entre los propios profesionales de la salud.

Ahora bien, aunque el intrusismo como concepto, como discurso o como práctica está perfectamente interiorizado entre los profesionales de la salud, la mayoría de legislaciones no emplean este término. En el Perú y en buena parte del continente, la ley define el concepto de Ejercicio Ilegal de la Medicina y/o Ejercicio Ilegal de la Profesional. En el primer caso, involucra la práctica del médico y de todos los profesionales de la salud; mientras que, en el segundo caso, involucra la práctica de cualquier profesional (profesionista en muchos países). En ambos casos, la pena equivale a la prisión. En el caso específico de los profesionales de la salud se aplica a cualquier persona que sin la formación académica adecuada anuncia, emite diagnóstico, prescribe, administra o aplica cualquier medio supuestamente destinado al cuidado de la salud, aunque obre de modo gratuito (3).

¿A qué nivel es más frecuente el Ejercicio Ilegal de la Medicina?

El Ejercicio Ilegal de la Medicina es un problema que afecta por igual a todos los profesionales de la salud, tanto en la práctica intradisciplinaria como interdisciplinaria.

En la práctica individual (intradisciplinaria) debemos hacer frente a cuanto individuo aparece en los medios de comunicación para promover el uso de uno u otro tratamiento. El herbolario que vende tratamientos en la calle y asegura la cura desde una gripe hasta el cáncer, es para los médicos, lo que para los Nutricionistas/Nutriólogos es el Coach, el trainer o la modelo que logró perder peso a costa de su propia salud y vende sus resultados como la cura milagrosa para los problemas de peso y otras situaciones clínicas asociadas. Todos los profesionales de la salud, sin excepción alguna, hemos tenido que enfrentar a una figura como está en algún momento de nuestra vida profesional. Este es un ejemplo dramático de lo que significa el Ejercicio Ilegal de la Medicina, muy común hoy en día, fruto de la explosión mediática asociada con el desarrollo del internet y las redes sociales.

En la práctica asociada con otros profesionales de la salud (interdisciplinaria) el Ejercicio Ilegal de la Salud también es un problema vigente. No obstante, es vigente para todos los profesionales de la salud no solo para los Nutricionistas/Nutriólogos (dependiendo de la denominación del país). En buena medida, la velocidad con la que el conocimiento viene creciendo es una de las principales causas de que muchas profesiones de salud tengan una línea limítrofe no tan definida como debería ser. Por ejemplo:  hace unos años se desató una controversia en España porque los gastroenterólogos no recurrían a anestesiólogos para llevar a cabo endoscopias; en Perú, se desató un debate entre enfermeras y obstetrices por el cuidado del embarazo; las diferencias entre psiquiátras y psicólogos, y entre Nutricionistas/Nutriólogos con los demás profesionales de la salud.

¿Qué tan severo es el Ejercicio Ilegal de la Carrera de Nutrición?

Bastante severo. En Nutrición debemos enfrentar por igual tanto al coach o la modelo que sin formación alguna en salud emiten tratamientos mágicos como a los otros profesionales de la salud que por haber estudiado un curso de bioquímica o alimentación por unos meses, se sienten con la suficiente preparación académica como para establecer un tratamiento Nutricional a cuanto paciente cruce por delante. ¿cuáles son las causas? A continuación, algunas ideas:

  1. Existe una fuerte confusión en el uso de los términos Nutrición y Alimentación. Cuando alguien habla de Nutrición debe referirse exclusivamente al manejo de energía y nutrientes para diferentes situaciones clínicas: aminoácidos (aromáticos, ramificados, asufrados, ácidos o básicos) ácidos grasos (saturados, insaturados, cadena corta, larga, mediana, cis, trans, esenciales, no esenciales, esteroles, terpenoides, etc); sacáridos (azúcares, oligosacáridos, polisacáridos); micronutrientes (tipos, biodisponibilidad, receptores), además de los no nutrientes alimentarios (fibra, pigmentos, flavonoides) y todas las relaciones de interacción que se pueden presentar entre todos estos componentes. Cuando alguien habla en términos alimentarios, se referirá básicamente a recomendaciones sobre el consumo de grupos alimentarios, comer carne o no, leche o no, frutas o verduras a diario, 8 vasos de agua y otras tantas sugerencias parecidas.
  1. Para bien o para mal, los Nutricionistas/Nutriólogos (dependiendo de la denominación del país) administramos información que cruza transversalmente a prácticamente todas las otras especialidades de la salud. Sin importar donde ponga la mirada, usted encontrará un concepto de Nutrición que puede serle útil para prevenir o mejorar una condición clínica existente en un paciente sea esta patológica o no.
  1. Los alimentos son el principal vehículo de nuestras intervenciones. Lo cual, para pesar de los Nutricionistas/Nutriólogos, ha contribuido a rodear su trabajo de un aura injustificada de banalidad, facilismo e ineficacia. Lamentablemente “todos comemos”, lo cual de alguna manera hace que todos se sientan expertos en alimentos; como cuando se ve un partido de fútbol, voleyball o tenis y como espectadores nos convertimos en expertos connotados en la materia. Para la mayoría de profesionales de la salud un pan, una taza de arroz, un camote o un plátano, no son más que alimentos, no obstante, estos alimentos tienen el poder de modificar significativamente la glicemia, dependiendo de la cantidad consumida, el grado de cocción, el nivel de maduración o si se comen solo o acompañados. Mención aparte para las fórmulas enterales, las mal llamadas “leches”: muy pocos están convencidos que su uso prolijo es capaz de producir la recuperación de un paciente en unos pocos días y, mucho menos, que su uso inadecuado puede llevar a un paciente al estado crítico en cuestión de horas.

¿Qué podemos hacer los Nutricionistas/Nutriólogos?

Ø Deberíamos convencernos que el Ejercicio Ilegal de la Nutrición no se combate solo con confrontación, ni haciendo procedimientos complejos, ni marchas, ni leyes; todo aquello puede ayudar pero no solucionará el problema.

Ø Deberíamos combatir el Ejercicio Ilegal de la Nutrición a través de la información, la difusión, mostrando a todo nivel lo que una Nutrición profesional es capaz de hacer por las personas, pero no solo en términos Alimentarios sino también en términos Bioquímico-Nutricionales.

Ø Deberíamos hacer un mea culpa para terminar de ponernos de acuerdo en algunas cuestiones básicas: los alimentos no son el único vehículo de los nutrientes, existen fórmulas y suplementos que bajo ciertas circunstancias son más poderosas que el alimento mismo; conocer el peso y la talla de una persona, no tiene utilidad alguna si se busca una intervención eficiente, es mucho mejor conocer la composición corporal obtenida a partir de instrumentos estandarizados; la bioquímica debe ser la madre de todas nuestras intervenciones de modo que puedan ser más eficientes y concretas.

Ø Es bueno que todos tengan conceptos generales de alimentación (que en la práctica se dan y se venden en todo lugar), pero el concepto, el análisis, la práctica y la decisión de Nutrición es exclusiva del Nutricionista/Nutriólogo.

Robinson Cruz

Director IIDENUT

Nutricionista Clínico

Especialista en Bioquímica Nutricional

Referencias Bibliográficas

  1. Real Academia Español. Diccionarios.[Internet]. Disponible en: http://dle.rae.es/?id=M0ZIpJb
  2. Heimerdinger Antonio Clemente. Intrusismo y ejercicio de la medicina. Gac Méd Caracas  [Internet]. 2001  Oct [citado  2016  Abr  08] ;  109( 4 ): 541-545. Disponible en:http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0367-47622001000400011&lng=es.
  3. Ley N° 28538. Ley que modifica los artículos 290° (Ejercicio ilegal de la Medicina) y 363° (Ejercicio Ilegal de la Profesión) del Código Penal Peruano.

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

En IIDENUT rechazamos rotundamente aquellas prácticas asociadas con el uso inapropiado de la información con fines comerciales. Nuestros estándares éticos nos impiden aceptar, difundir o parcializarnos subjetivamente con producto o práctica alguna que vaya en contra o distorsione la labor científica del nutricionista

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