Nutrición clínica

La administración de medicamentos a través de sondas de  alimentación enteral es una práctica desaconsejada pero,  a veces, inevitable. Este procedimiento incrementa significativamente el riesgo interacciones entre los principios activos  y los nutrientes o la presencia de diarreas de tipo osmótica, entre otros eventos.  En este sentido, un protocolo de administración bien elaborado y la selección de formas farmacéuticas adecuadas puede reducir significativamente algunos de los riesgos ya citados.

Las formas farmacéuticas líquidas, por ejemplo, son las que mejor absorción poseen. En ellas, el principio activo está en solución completa o casi completa de modo que su paso a la sangre es rápido. A la misma dosis estándar, las formas líquidas no poseen concentraciones altas del principio activo, mas bien son bajas, si se compara con la concentración de las formas sólidas (una pastilla posee mayor concentración del principio activo que una cucharada del mismo producto). 

Las formas farmacéuticas sólidas poseen una mayor concentración del principio activo en comparación con una forma líquida. Por obvias razones, deben ser previamente molidas y diluidas en agua para poder ser administradas por una sonda. Bajo estas condiciones una forma sólida diluidas en 250 cc de agua puede generar osmolaridades superiores a 1000 mOsm/l (tabla 1). Estas soluciones administradas directamente al tubo digestivo pueden producir alteraciones gastrointestinales como vómitos, diarreas y/o trastornos de la motilidad).

Tabla 1

Preparaciones líquidas de alta osmolaridad

Una trabajo monográfico publicado en la Revista Nutrición Hospitalaria plantea las siguientes sugerencias para evitar los posibles eventos negativos de la administración de fármaco a través de sondas de alimentación enteral:

– Averiguar la localización del extremo distal de la sonda (gástrica o yeyunal). 

– Utilizar preferentemente las formas farmacéuticas líquidas (soluciones o suspensiones), siguiendo las recomendaciones especificadas. Será necesario diluirlas previamente con al menos 60-90 ml de agua si son de elevada osmolaridad, viscosidad o alto contenido en sorbitol. En ocasiones será necesario valorar la elaboración de formulaciones extemporáneas o sustituir el principio activo por otro. 

– Seguir las recomendaciones en cuanto a modo de administración respecto a la NE para evitar interacciones fármaco-nutrición. Con algunos medicamentos es necesario interrumpir la dieta antes y después de la administración del medicamento. 

– Lavar la sonda con 15-30 ml de agua antes y después de la administración de cada fármaco, para evitar incompatibilidades, prevenir la obstrucción de la sonda y asegurar que todo el fármaco es administrado. 

– Cuando hay que administrar más de un fármaco al mismo paciente, administrar cada medicación de forma separada. En el caso de formas farmacéuticas líquidas se recomienda administrar primero las formulaciones de menor viscosidad y a continuación las de mayor viscosidad. 

– No añadir medicación a la bolsa de nutrición enteral. 

– Lavar la sonda cada 4 h con 15-30 ml agua.

El diccionario de la Real Academia Española define al intrusismo como: “Ejercicio de actividades profesionales por persona no autorizada para ello.” (1). Originariamente, este término fue empleado para describir el ejercicio ilegal e inapropiado de la medicina por personas sin formación alguna en salud como lo eran curanderos, chamanes o charlatanes (2). Con el paso de los años, el conocimiento fue creciendo y diversificándose, surgieron nuevas especialidades y subespecialidades en medicina y se crearon o se consolidaron diferentes carreras de salud. En este nuevo contexto, el término intrusismo adquirió nuevas acepciones, ya no solo serviría para calificar las acciones de los curanderos, chamanes o charlatanes, el término también empezó a emplearse para calificar la superposición de funciones entre los propios profesionales de la salud.

Ahora bien, aunque el intrusismo como concepto, como discurso o como práctica está perfectamente interiorizado entre los profesionales de la salud, la mayoría de legislaciones no emplean este término. En el Perú y en buena parte del continente, la ley define el concepto de Ejercicio Ilegal de la Medicina y/o Ejercicio Ilegal de la Profesional. En el primer caso, involucra la práctica del médico y de todos los profesionales de la salud; mientras que, en el segundo caso, involucra la práctica de cualquier profesional (profesionista en muchos países). En ambos casos, la pena equivale a la prisión. En el caso específico de los profesionales de la salud se aplica a cualquier persona que sin la formación académica adecuada anuncia, emite diagnóstico, prescribe, administra o aplica cualquier medio supuestamente destinado al cuidado de la salud, aunque obre de modo gratuito (3).

¿A qué nivel es más frecuente el Ejercicio Ilegal de la Medicina?

El Ejercicio Ilegal de la Medicina es un problema que afecta por igual a todos los profesionales de la salud, tanto en la práctica intradisciplinaria como interdisciplinaria.

En la práctica individual (intradisciplinaria) debemos hacer frente a cuanto individuo aparece en los medios de comunicación para promover el uso de uno u otro tratamiento. El herbolario que vende tratamientos en la calle y asegura la cura desde una gripe hasta el cáncer, es para los médicos, lo que para los Nutricionistas/Nutriólogos es el Coach, el trainer o la modelo que logró perder peso a costa de su propia salud y vende sus resultados como la cura milagrosa para los problemas de peso y otras situaciones clínicas asociadas. Todos los profesionales de la salud, sin excepción alguna, hemos tenido que enfrentar a una figura como está en algún momento de nuestra vida profesional. Este es un ejemplo dramático de lo que significa el Ejercicio Ilegal de la Medicina, muy común hoy en día, fruto de la explosión mediática asociada con el desarrollo del internet y las redes sociales.

En la práctica asociada con otros profesionales de la salud (interdisciplinaria) el Ejercicio Ilegal de la Salud también es un problema vigente. No obstante, es vigente para todos los profesionales de la salud no solo para los Nutricionistas/Nutriólogos (dependiendo de la denominación del país). En buena medida, la velocidad con la que el conocimiento viene creciendo es una de las principales causas de que muchas profesiones de salud tengan una línea limítrofe no tan definida como debería ser. Por ejemplo:  hace unos años se desató una controversia en España porque los gastroenterólogos no recurrían a anestesiólogos para llevar a cabo endoscopias; en Perú, se desató un debate entre enfermeras y obstetrices por el cuidado del embarazo; las diferencias entre psiquiátras y psicólogos, y entre Nutricionistas/Nutriólogos con los demás profesionales de la salud.

¿Qué tan severo es el Ejercicio Ilegal de la Carrera de Nutrición?

Bastante severo. En Nutrición debemos enfrentar por igual tanto al coach o la modelo que sin formación alguna en salud emiten tratamientos mágicos como a los otros profesionales de la salud que por haber estudiado un curso de bioquímica o alimentación por unos meses, se sienten con la suficiente preparación académica como para establecer un tratamiento Nutricional a cuanto paciente cruce por delante. ¿cuáles son las causas? A continuación, algunas ideas:

1. Existe una fuerte confusión en el uso de los términos Nutrición y Alimentación. Cuando alguien habla de Nutrición debe referirse exclusivamente al manejo de energía y nutrientes para diferentes situaciones clínicas: aminoácidos (aromáticos, ramificados, asufrados, ácidos o básicos) ácidos grasos (saturados, insaturados, cadena corta, larga, mediana, cis, trans, esenciales, no esenciales, esteroles, terpenoides, etc); sacáridos (azúcares, oligosacáridos, polisacáridos); micronutrientes (tipos, biodisponibilidad, receptores), además de los no nutrientes alimentarios (fibra, pigmentos, flavonoides) y todas las relaciones de interacción que se pueden presentar entre todos estos componentes. Cuando alguien habla en términos alimentarios, se referirá básicamente a recomendaciones sobre el consumo de grupos alimentarios, comer carne o no, leche o no, frutas o verduras a diario, 8 vasos de agua y otras tantas sugerencias parecidas.

2. Para bien o para mal, los Nutricionistas/Nutriólogos (dependiendo de la denominación del país) administramos información que cruza transversalmente a prácticamente todas las otras especialidades de la salud. Sin importar donde ponga la mirada, usted encontrará un concepto de Nutrición que puede serle útil para prevenir o mejorar una condición clínica existente en un paciente sea esta patológica o no.

3. Los alimentos son el principal vehículo de nuestras intervenciones. Lo cual, para pesar de los Nutricionistas/Nutriólogos, ha contribuido a rodear su trabajo de un aura injustificada de banalidad, facilismo e ineficacia. Lamentablemente “todos comemos”, lo cual de alguna manera hace que todos se sientan expertos en alimentos; como cuando se ve un partido de fútbol, voleyball o tenis y como espectadores nos convertimos en expertos connotados en la materia. Para la mayoría de profesionales de la salud un pan, una taza de arroz, un camote o un plátano, no son más que alimentos, no obstante, estos alimentos tienen el poder de modificar significativamente la glicemia, dependiendo de la cantidad consumida, el grado de cocción, el nivel de maduración o si se comen solo o acompañados. Mención aparte para las fórmulas enterales, las mal llamadas “leches”: muy pocos están convencidos que su uso prolijo es capaz de producir la recuperación de un paciente en unos pocos días y, mucho menos, que su uso inadecuado puede llevar a un paciente al estado crítico en cuestión de horas.

¿Qué podemos hacer los Nutricionistas/Nutriólogos?

Ø Deberíamos convencernos que el Ejercicio Ilegal de la Nutrición no se combate solo con confrontación, ni haciendo procedimientos complejos, ni marchas, ni leyes; todo aquello puede ayudar pero no solucionará el problema.

Ø Deberíamos combatir el Ejercicio Ilegal de la Nutrición a través de la información, la difusión, mostrando a todo nivel lo que una Nutrición profesional es capaz de hacer por las personas, pero no solo en términos Alimentarios sino también en términos Bioquímico-Nutricionales.

Ø Deberíamos hacer un mea culpa para terminar de ponernos de acuerdo en algunas cuestiones básicas: los alimentos no son el único vehículo de los nutrientes, existen fórmulas y suplementos que bajo ciertas circunstancias son más poderosas que el alimento mismo; conocer el peso y la talla de una persona, no tiene utilidad alguna si se busca una intervención eficiente, es mucho mejor conocer la composición corporal obtenida a partir de instrumentos estandarizados; la bioquímica debe ser la madre de todas nuestras intervenciones de modo que puedan ser más eficientes y concretas.

Ø Es bueno que todos tengan conceptos generales de alimentación (que en la práctica se dan y se venden en todo lugar), pero el concepto, el análisis, la práctica y la decisión de Nutrición es exclusiva del Nutricionista/Nutriólogo.

Robinson Cruz

Director IIDENUT

Nutricionista Clínico

Especialista en Bioquímica Nutricional

Referencias Bibliográficas

1. Real Academia Español. Diccionarios.[Internet]. Disponible en: http://dle.rae.es/?id=M0ZIpJb
2. Heimerdinger Antonio Clemente. Intrusismo y ejercicio de la medicina. Gac Méd Caracas  [Internet]. 2001  Oct [citado  2016  Abr  08] ;  109( 4 ): 541-545. Disponible en:http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0367-47622001000400011&lng=es.
3. Ley N° 28538. Ley que modifica los artículos 290° (Ejercicio ilegal de la Medicina) y 363° (Ejercicio Ilegal de la Profesión) del Código Penal Peruano.

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