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NUTRICIÓN Y CRECIMIENTO ECONÓMICO

En los años recientes, el “Tema Nutrición” ha estado presente tanto en los discursos electorales como en los programas de trabajo de todos los Gobiernos y Estados en Latinoamérica; no obstante, si revisamos las acciones concretas y los montos apropiadamente invertidos en la materia, da la impresión de que, para estos mismos Gobiernos y Estados, el “Tema “Nutrición” se hace por sí solo, es decir, no requiere decisión política ni inversión científicamente sustentada. Los ejemplos relacionados con dinero mal invertido en programas mal diseñados o dirigidos por personas que poco o nada conocen sobre este tópico son abundantes. Desde la selección de suplementos con limitada o nula base científica hasta el empleo de recursos humanos y económicos en actividades que no generan cambios sostenibles a largo plazo. En función de toda la retórica alrededor, uno podría pensar que el “Tema Nutrición” tiene un peso específico muy fuerte tanto para los Gobiernos como para los Estados; lamentablemente, parece ser que muy pocos conocen a ciencia cierta de qué se trata o como debe abordarse; de otro modo, hace mucho que los Gobiernos y Estados habrían ubicado a los verdaderos especialistas en las acciones de prevención y recuperación como una señal clara de interés y conocimiento exacto de las dimensiones del “Tema Nutrición”. A continuación, algunos ejemplos de los comentado de cómo el “Tema Nutrición” no se aborda apropiadamente y de cómo una decisión adecuada puede generar un impacto social y económico superlativo en el desarrollo de un país.

 

A NIVEL CLÍNICO

En el ámbito hospitalario, la escasez de recurso humano, instrumental e insumos es abrumadora. Según los patrones promovidos por el Comité Internacional para la Toma de Posición en torno a la Nutrición (CIENUT)(1), el tiempo mínimo de atención para el primer contacto con el paciente no debería ser menor a 45 minutos, lo cual quiere decir que en una jornada promedio de 6 horas de trabajo, un profesional de la Nutrición solo podría evaluar alrededor de 13 pacientes; en la realidad, un profesional de la Nutrición tiene a su cargo entre 100 y 200 pacientes por cada turno de trabajo. Mención aparte deben tener las actividades relacionadas con la administración y supervisión de las unidades de producción de regímenes y

fórmulas especializadas. En un Estado con decisión real de apostar por la Nutrición, un hospital con 100 camas de internamiento para pacientes adultos debería contar cuando menos con 8 profesionales de la Nutrición bien equipados y con insumos suficientes; el equipamiento básico debería ir mucho más allá de una balanza común y un tallímetro difícilmente estandarizado; debería contar con fórmulas especializadas para brindar tratamiento a pacientes que no pueden ingerir alimentos y, por falta de insumos, deben recibir comida licuada y administrado a través de una sonda de excreción y no de alimentación. En pleno siglo XXI, en un momento en el cual el hombre es capaz de ver lo que sucede dentro del cuerpo humano sin necesidad de mayores incomodidades para el paciente, es surrealista que la mayoría de las decisiones en torno a un paciente se tomen en función del peso y no de la composición corporal. 

¿Pero cuál es la consecuencia de un entorno de este tipo? Una de las más grandes investigaciones llevadas a cabo en Latinoamérica fue el Estudio de Valoración Nutricional de Pacientes Hospitalizados (ENHOLA)(2), publicado en 2016 y llevado a cabo entre enero y septiembre del año 2012. Este trabajo incluyó a 47 hospitales (público y privados), 12 países y 7963 pacientes (Tabla 1). Como parte de la metodología, se aplicó la encuesta de Valoración Global Subjetiva (una herramienta de tamizaje, ni siquiera una Evaluación Nutricional, por si misma) y se encontró que el 34% de los pacientes presentaba desnutrición moderada y 10.9% desnutrición severa, es decir, al menos 1 por cada dos pacientes hospitalizados mostraba un estado de Nutrición venido a menos, sin mencionar que el 38% de las historias clínicas contenían información relacionada con el tema.

 

Ahora bien, está información podría parecer anecdótica tomando en cuenta que es lógico que una persona sometida al estrés de una enfermedad o de una estancia hospitalaria pierda peso o se desnutra; no obstante, no tomar medidas para evitar el desencadenamiento de una desnutrición es una decisión que, por decirlo menos, es torpe: un enfermo desnutrido tiene una estancia hospitalaria un 50% más larga  y un costo de atención que puede ser hasta un 60% mayor a aquel que tendría un paciente con un mejor estado nutricional; estas cifras se deben entre otras cosas a que el enfermo desnutrido presenta mayor tendencia a infecciones, retraso en la curación de heridas, mayor dehiscencia de suturas, niveles reducidos de proteinas plasmáticas, menor motilidad intestinal y debilidad muscular generalizada.

Tabla 1. Información de los hospitales participantes del estudio ENHOLA

  Hospitalesn=47 (%) Pacientesn=7963 (%)
     
Tipo de hospital    
Público 36(78) 6084 (76)
Privado 11 (22) 1879 (24)
     
Capacidad hospitalaria (camas)    
Hospital pequeño (≤250 camas) 20 (43.5) 4674 (58.7)
Hospital mediano (251-500 camas) 18 (38.2) 2286 (28.7%
Hospital grande (≥501 camas) 9 (18.3) 1003 (12.6%)
     

Fuente: Referencia (2)

A NIVEL PÚBLICO

A nivel poblacional las cosas no son significativamente mejores. Los programas de Nutrición terminan siendo programas de alimentación que copian modelos aplicados en otras partes del mundo con características socioeconómicas y sociodemográficas diferentes a las latinoamericanas.

Respecto a la desnutrición, hace 10 años se publicaron los resultados del estudio “El costo del hambre, Impacto social y económico de la desnutrición infantil en Centroamérica y República Dominicana”. Uno de los objetivos del trabajo era hacer un cálculo aproximado de cuánto le costaba a los países seleccionados, que sus niños presenten desnutrición global. El estudio incluyó a Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panamá y República Dominicana. Entre los datos resaltantes se puede mencionar que estos países habían gastado en un lapso de 30 años aproximadamente 6,659 millones de dólares y no solo eso, si para el años 2015, estos países hubiesen logrado erradicar la desnutrición global habrían ahorrado 2,271 millones de dólares al haber reducido los gastos en salud, educación a consecuencia de la desnutrición global y, por ende, mejorado su productividad económica (3).

Ahora bien, la población acumulada de estos países es aproximadamente 70 millones de personas, un tercio de la población brasilera (207 millones), un poco más de la mitad de la población mexicana (122 millones) y casi el doble de la población de Colombina (49 millones), Argentina (43 millones) o Perú (31 millones). El estudio empleó el indicador peso para la edad, el cuál se corrige dándole alimento a la población. No se utilizó el indicador talla para la edad, porque los centímetros que un niño pierde a consecuencia del retardo en el crecimiento nunca más los recuperará. Imagine entonces el siguiente escenario: si estos 7 países perdieron aproximadamente 8,930 millones de dólares (6659 millones perdidos al momento del estudio más 2271 que perdería en el futuro), a consecuencia de problemas en el peso para la edad, un indicador que se corrige solo con alimento y que en la práctica es menor al 5% en promedio; cuánto estaría perdiendo el continente si se tomara en cuenta el indicador talla para la edad, que no se recupera con comida y que además, está alrededor del 20% en América latina? La respuesta abruma.

En relación a la obesidad, tenemos un nuevo problema entre manos. En el año 2016 el Instituto Mexicano para la Competitividad publicó un estudio muy interesante titulado “Kilos de más, pesos de menos, los costos de la obesidad en México” (4). Según el trabajo, las 3 primeras causas de muerte: enfermedades del corazón (18%), Diabetes Mellitus tipo 2 (14%) y tumores malignos (12%) están directa o indirectamente relacionadas con el sobrepeso o la obesidad. Si a nivel mundial los costos económicos de la obesidad pueden representar casi un 3% del PBI mundial (más que muchas guerras), para el año 2012 representó para México entre el 73-87% de su gasto programado en salud, evento solo atribuible a la carga económica de la Diabetes Mellitus 2. No solo ello, tomando en cuenta el número de horas laborables perdidas a consecuencia de la Diabetes asociada con el sobrepeso y la obesidad, en el 2014 representó el 25% de los empleos generados ese año en ese país (tabla 2)

Tabla 2. Tiempo laboral perdida a causa de la diabetes por sobrepeso y obesidad

Escenario Horas laborables perdidas al año Equivalencia en número de trabajadores % de los empleos generados en 2014
Solo diabetes 312,142 143,335 25%
Diabetes más una complicación 402,550 184,851 32%
Diabetes más de una complicación 857,476 393,753 68%

Fuente: Referencia 4

Otro problema de Nutrición Pública que afecta a la región es la anemia por deficiencia de hierro. En Latinoamérica la prevalencia de niños menores de 5 años y mujeres en edad fértil con anemia por deficiencia de hierro es significativamente alta. La gravedad de esta condición es tan seria como todo lo descrito hasta el momento en el presente documento. Por un lado, la deficiencia de hierro suele ir acompañada de deficiencia de zinc otro micronutriente fundamental para el correcto funcionamiento cognitivo, inmunológico entre otras funciones; mientras que por otro, los costos asociados por pérdida cognitiva, pérdida en escolaridad (repitencia) o productividad reducida a consecuencia de esta patología pueden representar hasta el 1% del PBI dependiendo del número de casos presentes en cada país.

Como se comentó al comienzo, el “Tema Nutrición” debe ser más que una frase rimbombante y alegórica dentro del discurso de los dirigentes de Gobiernos y Estados. El “Tema Nutrición” es un evento real con matices complejos que demandan un alto nivel de especialización para su abordaje eficaz, eficiente y oportuno. Mencionarlo reiteradamente no hará que se solucioné por si solo, requiere de acciones concretas asociadas con recursos suficientes. Desde el año 2003, con la secuenciación del genoma humano, las ciencias de la vida incluida la Nutrición cambiaron definitivamente. Los profesionales de la Nutrición cuentan en la actualidad con las competencias técnicas necesarias para abordar estos problemas. Durante, décadas los protagonistas de las decisiones y acciones no hemos sido nosotros y los problemas siguen estando presentes. Aunque existen muchos casos de éxito en programas nacionales comandados por profesionales de la Nutrición, es tiempo de generalizar esta experiencia.

Robinson Cruz

Director IIDENUT

Nutricionista Clínico

Especialista en Bioquímica Nutricional

Referencias Bibliográficas

  1. IIDENUT/CIENUT. Posición 1. Procedimientos clínicos para la Evaluación y Diagnóstico Nutricional. 1ª Edición. Lima: Fondo Editorial IIDENUT SA. 2017. Disponible en: http://www.iidenut.org/comite_internacional/posiciones/paginas/posicion_3.php
  2. Valoración Nutricional en pacientes hospitalizados en América Latina: asociación con variables pronósticas. El estudio ENHOLA. Castillo J, Gómez A, Velasco N, Díaz Pizarro J, Matos A, Miján de la Torre A. Nutr Hosp. 2016; 33(3):655-662
  3. Martinez R, Fernández A. El costo del Hambre: impacto social y económico de la desnutrición infantil en Centroamérica y República Dominicana. Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). Programa Mundial de alimentos. Disponible en:https://www.cepal.org/publicaciones/xml/3/28923/DP_CostoHambre.pdf
  4. Instituto Mexicano de Competitividad. Kilos de más, pesos de menos: Los costos de la obesidad en México. Disponible en: https://imco.org.mx/banner_es/kilos-de-mas-pesos-de-menos-obesidad-en-mexico/

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

En IIDENUT rechazamos rotundamente aquellas prácticas asociadas con el uso inapropiado de la información con fines comerciales. Nuestros estándares éticos nos impiden aceptar, difundir o parcializarnos subjetivamente con producto o práctica alguna que vaya en contra o distorsione la labor científica del nutricionista

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CARACTERÍSTICAS BIOQUÍMICO-NUTRICIONALES DE LA GLUTAMINA

La glutamina es uno de los 20 aminoácidos que constituyen las proteínas del organismo. Desde el punto de vista nutricional es considerado un aminoácido condicionalmente esencial, es decir, necesario solo bajo condiciones críticas. El grupo R de la glutamina le otorga una fuerte polaridad de modo que este aminoácido es relativamente más soluble en agua que en grasas.  

Entre el 60-90% de su consumo es absorbido principalmente a través del yeyuno, por lo cual, una pérdida de este segmento puede reducir la tasa de absorción hasta en un 20% (1).

La glutamina es el aminoácido libre más abundante en el plasma aunque también se encuentran en grandes concentraciones en el tejido muscular. Su concentración en el cuerpo se debe a la relación que existe entre la actividad biológica de dos enzimas: la glutaminasa (depura glutamina) y la glutamina sintetasa (genera glutamina).

Aquellos órganos o sistemas con una mayor actividad de glutaminasa tales como el sistema inmune, los riñones o intestinos, son considerados consumidores de glutamina (el intestino delgado es el órgano con la actividad más alta de glutaminasa); mientras que aquellos órganos o sistemas con una gran actividad de glutamina sintetasa son considerados productores de glutamina tales como el músculo esquelético, los pulmones, el hígado o el cerebro; de hecho el tejido muscular presenta la tasa más elevada de síntesis de glutamina: 0.75 mg/dl (2), lo cual equivale a unos 60-80 g/d (1)

Bajo condiciones de estrés, la capacidad muscular de sintetizar glutamina es superada por las demandas elevadas del riñón, los intestinos y las células inmunitarias, lo cual genera un déficit peligroso que, de no ser repuesto, podría poner en riesgo la vida de la persona.

  1. Metabolismo

La glutamina se puede sintetizar a partir de glutamato, aminoácidos de cadena ramificada, aspartato y asparagina. El glutamato es un compuesto intermediario en la liberación y degradación de glutamina. Cuando el glutamato incorpora una molécula de amoniaco (NH3) el resultado es glutamina; mientras que cuando la glutamina libera NH3 el resultado es glutamato (figura 1) (3).

Figura 1. Ciclo de la glutamina

Los aminoácidos de cadena ramificada (ACR), así como el aspartato, son transaminados en su mayoría. La pérdida de un grupo amino por parte de los ACRs o el aspartato, permite la síntesis de alanina a partir de piruvato y la liberación a su vez de α-cetoglutarato. Este cetoácido puede incorporar un grupo amino y es convertido en glutamato y luego después de incorporar otro grupo amino es convertido en glutamina (figura 2).   

Figura 2. Transaminación

  1. Funciones

Se reconoce el papel de la glutamina como un factor de transcripción celular tanto para el estimulo de la producción de glutamina sintetasa, cuando los niveles de glutamina celulares disminuyen, como para la producción de otras proteinas que participan de la respuesta orgánica frente a las injuria inflamatoria.

La glutamina participa como factor de transcripción para la síntesis de HSP (por sus siglas en inglés para Heat Shock Proteins), una familia de proteinas expresadas por leucocitos, monocitos y granulocitos. Estas proteinas son importantes desde el punto de vista molecular porque ayudan a generar las condiciones necesarias para la sobrevivencia celular en condiciones críticas.

La glutamina también participa de la modulación de la respuesta inflamatoria, reduciendo la síntesis de citoquinas proinflamatarias e incrementando los niveles de glutatión en los tejidos; el glutatión es parte del sistema antioxidante humana que es fundamental para reducir los radicales pro-oxidantes que se producen durante la inflamación.

A nivel intestinal, el papel de la glutamina es sumamente interesante. Se conoce desde mucho que los sujetos en estado crítico pueden presentar una pérdida significativa de la integridad de la mucosa intestinal con lo cual se pierde la función inmunológica del intestino y se produce una amplificación de la respuesta inflamatoria general, evento responsable de la falla orgánica múltiple.

  1. Suplementación

En líneas generales, la información disponible sugiere valores entre 0.2g – 0.5 g/kg/d.

Robinson Cruz

Director IIDENUT

Nutricionista Clínico

Especialista en Bioquímica Nutricional

Referencias Bibliográficas

1.Canul-Medina G,  Coop-Gamas O, Guevara-Guarfias U, Montaño-Candia M, Machado-Villarroel L, Montaño-Candia M, Zúñiga-Rivera A. Glutamina en Nutrición Clínica. Revista de Endocrinología y Nutrición Vol. 17, No. 4 • Octubre-Diciembre 2009 pp 161-169

  1. Cruzat Vinicius Fernandes, Petry Éder Ricardo, Tirapegui Julio. Glutamina: aspectos bioquímicos, metabólicos, moleculares e suplementação. Rev Bras Med Esporte  [Internet].2009  Oct [cited  2016  Aug  15] ;  15( 5 ): 392-397. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1517-86922009000600015&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S1517-86922009000600015.
  2. Cruz R. Fundamentos de la Nutrioterapia Moderna. 1ª Edición. Lima: 2007

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

En IIDENUT rechazamos rotundamente aquellas prácticas asociadas con el uso inapropiado de la información con fines comerciales. Nuestros estándares éticos nos impiden aceptar, difundir o parcializarnos subjetivamente con producto o práctica alguna que vaya en contra o distorsione la labor científica del Nutricionista-Nutriólogo (dependiendo de la denominación del país).

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ÁCIDOS SIÁLICOS

Las primeras referencias disponibles en la bibliografía, en relación a la existencia de estos compuestos, se encuentran en descripciones de  la composición molecular de la saliva y el cerebro. Originariamente, solo se hablaba del ácido siálico como un compuesto único; sin embargo, en la medida que se dispuso de mejores métodos de análisis, se pudo determinar que el ácido siálico no era un compuesto único, sino una familia de compuestos.

DEFINICIÓN

Los ácidos siálicos son una familia de monosacáridos de 9 carbonos (la glucosa y la fructuosa son monosacáridos de solo 6 carbonos) que poseen un grupo funcional “ceto” que les proporciona acidez y carga negativa. El ácido N-acetilneuraminico (Neu5Ac) y el ácido N-glicolilneuroaminico (Neu5Gc) son los ácidos siálicos más abundantes en la naturaleza.

Estos monosacáridos son los constituyentes principales de muchos oligosacáridos (compuestos formados por 3 a 9 sacáridos), glucoproteínas (moléculas formadas por sacáridos y proteinas) y glucolípidos (moléculas formadas por sácaridos y ácidos grasos), especialmente aquellos que se encuentran en las membranas celulares (glucolípidos y glucoproteinas) y en los productos secretados por muchas células como, por ejemplo, las mucinas (glucoproteinas) y los oligosacáridos de la leche.

BIOSÍNTESIS

El hígado es el principal productor de ácidos siálicos. Los mamíferos tienen la capacidad de sintetizar Neu5Ac y Neu5Gc; mientras que los seres humanos solo podemos sintetizar Neu5Ac debido a una falla genética que nos dejó sin la enzima clave para la síntesis endógena de Neu5Gc.

Las plantas no sintetizan ácidos siálicos.

DESTINO DEL ÁCIDO SIÁLICO DIETARIO

A pesar de todo lo que se ha avanzado en la caracterización de estos compuestos, todavía existen muchos aspectos que no han sido esclarecidos adecuadamente.

La leche humana es la principal fuente natural de ácidos siálicos; la leche de vaca también posee una cantidad interesante de ácidos siálicos, pero significativamente menor a aquella de la leche humana. Otras fuentes alimentarias de ácidos siálicos pueden incluir las vísceras y sobre todo el hígado que es el órgano encargado de la síntesis endógena en los mamíferos. Bajo condiciones normales la aparición de carbohidratos en una carne serviría para calificarla como adulterada; no obstante, aunque los ácidos siálicos son carbohidratos no forman almidón ni glucógeno, por el contario, son parte de moléculas estructurales complejas.

Estudios llevados a cabo en lactantes demuestran que el ácido siálico, tanto libre como unido a la lactosa, se absorbe muy bien a nivel intestinal y su destino principal es el cerebro. Estudios, llevados a cabo en ratas, muestran que los síntomas de depleción de ácidos siálicos (valorado a través de la medición de su concentración en la saliva) revirtió significativamente a partir de una dieta suplementada con este nutriente; se demostró, además, que las tasas de absorción son mejores durante los primeros años de vida aparentemente porque su destino primordial es el cerebro y que durante la vejez de los animales, la suplementación con ácidos siálicos redujo de manera significativa los deterioros propios de la edad como la xerostomía y algunos patrones cognitivos.

ACIDOS SIÁLICOS EN DIFERENTES ÁREAS DE LA SALUD

El estudio del papel de los ácidos siálicos en la salud de las personas tiene todavía una frontera muy amplia por explorar. La neurociencia, neurología, fisiología, farmacología, fertilización, medicina pulmonar, gastroenterología, nefrólogía son áreas donde el avance de la investigación ha sido muy grande, no obstante, también se está avanzando en hepatología, oncología, infectología y otras más.

Neurociencia y neurología. El cerebro es el órgano con la más alta concentración de ácido siálico en el cuerpo y forma parte de un conjunto de glucoproteinas sializadas denominadas gangliósidos. La formación de cadenas de ácidos polisiálicos es fundamental para la germinación y plasticidad neuronal. No solo eso, el hecho que las glucoproteinas asociadas a la mielina reconozcan a los gangliósidos también juega un rol importante en la estabilidad  de la mielina y en la inhibición del daño neuronal. Estudios llevados a cabo en animales y en lactantes fallecidos por muerte súbita presentaban concentraciones significativamente altas de este componente y está concentración mantenía relación directa con el aporte a partir de la leche de la madre e incluso productos suplementados.

Fisiología. La carga negativa de los ácidos siálicos hace que las membranas celulares donde están presentes repelan a otras membranas con lo cual se evita la asociación de células; por ejemplo, evita que dos glóbulos rojos se una en la sangre.

Farmacología. En esta área se presentan dos problemas: i) Muchos medicamentos son glucoproteinas (anticuerpos, citoquinas y hormonas); cuando no tienen suficiente ácidos siálicos con carga negativa repelente, son metabolizados con rapidez; y, ii) muchos de estos medicamentos son obtenidos a partir de cultivos celulares que se pueden contaminar con Neu5Gc (no lo producimos) y el cuerpo tiene anticuerpos para este tipo de ácido siálico por lo que son destruidos rápidamente.

Fertilización y desarrollo. Los ácidos siálicos son importantes para la embriogénesis y aunque no se conoce el mecanismo exacto, la ausencia de estas azúcares puede llevar  a la muerte del embrión.

Medicina pulmonar. Los ácidos siálicos son expresados fuertemente a lo largo de todo el epitelio y son responsables de las características reológicas (viscosidad) del moco en las vías áreas. Estas características no solo permiten la lubricación sino que, además, el moco actúa como red que atrapa sustancias y organismos exógenos.

Más allá de todo lo que está pendiente en relación a la investigación en torno a los ácidos siálicos; es claro que cumplen un rol superlativo en el desarrollo del cerebro sobre todo en los primeros años de vida. Aunque no se han establecido recomendaciones sobre su ingesta dietética está claro que su deficiencia puede generar serias alteraciones a nivel orgánico.  

Robinson Cruz

Director IIDENUT

Nutricionista Clínico

Especialista en Bioquímica Nutricional

Referencias Bibliográficas

  1. Schauer R. Sialic acids as link to Japanese scientists. Proc. Jpn. Acad, Ser. B92 (2016)
  2. Varki A. Sialic acids in human health and disease. Trends Mol. Med. 2008 August; 14(8): 351-360
  3. Schnaar RL. Glycolipid-mediated cell–cell recognition in inflammation and nerve regeneration. Arch. Biochem. Biophys 2004;426:163–172. [PubMed: 15158667]
  4. Pan B, et al. Myelin-associated glycoprotein and complementary axonal ligands, gangliosides, mediate axon stability in the CNS and PNS: neuropathology and behavioral deficits in single- and double-null mice. Exp. Neurol 2005;195:208–217. [PubMed: 15953602]
  5. Weigel PH, Yik JH. Glycans as endocytosis signals: the cases of the asialoglycoprotein and hyaluronan/chondroitin sulfate receptors. Biochim. Biophys. Acta 2002;1572:341–363. [PubMed: 12223279]

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