Nutrición poblacional

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Teleconsulta nutricional

Hace exactamente 9 días fue publicado en el New England Journal of Medicine, un artículo titulado Rapidly Converting to “Virtual Practices”: Outpatient Care in the Era of Covid-19 (1) que en español significa Rápida Conversión a “prácticas virtuales”: la atención ambulatoria en la era de Covid-19. Esta revisión analiza la realidad de decenas de hospitales americanos donde la necesidad de aislamiento de los pacientes afectados por el COVID-19 ha obligado a los administradores de salud a implementar en solo dos semanas, procesos que bajo condiciones normales tardarían años en ser implementados; un proceso en particular llamó mi atención, la teleconsulta.

En el Perú, como en prácticamente toda América, la consulta nutricional se ha visto negativamente afectada en todos los niveles de atención: en el primer nivel (centros y puestos de salud) solo se está aplicando en un mínimo de situaciones; en el segundo y tercer nivel (hospitales públicos y privados) muchos colegas ni siquiera tienen la opción de entrar en contacto con los pacientes debido a las rígidas y comprensibles condiciones de aislamiento; mientras que a nivel privado, la consulta nutricional literalmente dejó de existir.

Estos cambios inevitables han generado 03 eventos que están siendo poco valorados en la coyuntura actual: i) se ha dejado en la orfandad a cientos y cientos de pacientes que padecen de obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, desnutrición, anemia por deficiencia de hierro y otras condiciones nutricionales adicionales que incrementan significativamente su riesgo de desarrollar cuadros graves de la enfermedad por COVID-19, ii) muchas de estas personas eventualmente no van a infectarse por COVID-19, pero van a ganar grasa corporal, van a tener problemas para controlar su glicemia, lípidos plasmáticos, hemoglobina, entre otros problemas adicionales; y iii) una cantidad dramáticamente importante de profesionales de la nutrición ha perdido la oportunidad de trabajar, ha sido despedidos o simplemente no tiene las herramientas ni el marco regulatorio para llevar a cabo su trabajo.

En este contexto, la teleconsulta aflora como una alternativa viable; a pesar de sus comprensibles limitaciones (la falta de evaluación física), este procedimiento presenta una ventaja superlativa: nos permite monitorizar la evolución del estado nutricional de nuestros pacientes incluso sin poder verlos directamente. Al igual que una consulta ordinaria, la teleconsulta debe estar compuesta de evaluación, diagnóstico e indicaciones nutricionales. De seguro una de las etapas más críticas estará relacionada con la evaluación nutricional debido a la falta de evaluación física, sin embargo, es necesario ser creativo para buscar información referencial que nos permita identificar eventos tan importantes como el cambio de peso (con el paciente en casa, se podría preguntar si la ropa se ajusta más o menos de lo usual).

La evaluación nutricional estándar comprende la valoración de 9 aspectos (figura 1)(2); no obstante, será el nutricionista/nutriólogo (dependiendo de la denominación del país) quién en función de su experiencia profesional y criterio clínico decidirá cuáles elementos aplicará, cuáles elementos no aplicará y cuál será la información mínima que deberá recolectar como parte de su evaluación. También influirá el sistema que se emplee para realizar el monitoreo: mensajería de texto, llamada telefónica o videollamada.

Figura 1. Variaciones de la evaluación nutricional en función del grado de aislamiento del paciente

 

Tabla 1. Resumen de información mínima básica solicitada en la evaluación nutricional vía teleconsulta

 

Tipo de paso Información básica a solicitar
Paso 2 Interacción Identificar los medicamentos utilizados
Paso 3 Ingesta alimentaria

 

Toleró, dejó dieta, la dieta pasó de sólida a semisólida.
Paso 5 Composición Identificar pérdida de peso o ganancia de peso
Paso 6 Bioquímica Glicemia, hemoglobina
Paso 7 Reservas viscerales Valores de albúmina
Paso 8 Componente inmunológico Recuento de linfocitos

 

 

Esta nota busca sensibilizar a las autoridades de salud sobre los riesgos relativos de desamparar a la población por no tomar medidas preventivas a tiempo. Dejemos de hablar de COVID-19 por un segundo, pueden imaginar cuántos pacientes con enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, enfermedad cerebro vascular, dislipidemias severas, obesidad, desnutrición, anemia y una lista interminable de problemas no están recibiendo atención nutricional oportuna porque no hemos trabajado los protocolos necesarios para atenderlos. Esto es una tarea urgente para todos los niveles de atención. En hospitales (públicos y privados), por ejemplo, es indispensable el desarrollo de la historia clínica digitalizada, sino, pregunte cuántos colegas han sido enviados de vacaciones o con sueldo reducido porque no tienen cómo pasar visita por unidades absolutamente aisladas.

La pandemia por COVID-19 ha generado cambios significativos y dramáticos en absolutamente todas nuestras actividades cotidianas. La práctica clínica no podría estar exenta a este proceso. La teleconsulta debe, en este escenario, ser regulada apropiadamente para que el remedio no termine siendo peor que la enfermedad y cualquiera, sin responsabilidad alguna, pueda empezar a ofrecerla.

Aunque el artículo citado al principio de esta nota está dirigido a la práctica médica de manera exclusiva, no deja de llamar la atención un dato curioso: el día 13 de marzo de 2020 los autores ejecutaban al menos 250 consultas presenciales y ninguna virtual; el 20 de marzo (7 días después), el número de consultas virtuales era 250 y las presenciales menos de 10.

 

Por Robinson Cruz

*Robinson Cruz es Director General del Instituto IIDENUT. Cuenta con 20 años de experiencia como nutricionista clínico y especialista en Bioquímica aplicada a la Nutrición. En este tiempo ha formado miles de profesionales de la nutrición, ha publicado casi una decena de libros y cientos de comunicaciones relacionadas, entre otras actividades.

 

  1. Mehrotra A, Ray K, Brockmeyer D, Barnett M, Bender J. Rapidly Converting to “Virtual Practices”: Outpatient Care in the Era of Covid-19. NEJM Group, a division of the Massachusetts Medical Society. April 2020.
  2. Comité Internacional para la Elaboración de Consensos y Estandarización en Nutriología (CIENUT). Consenso 3: Procedimiento clínicos para la evaluación nutricional. Lima: Fondo editorial IIDENUT. 2019.

 

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

En IIDENUT rechazamos rotundamente aquellas prácticas asociadas con el uso inapropiado de la información con fines comerciales. Nuestros estándares éticos nos impiden aceptar, difundir o parcializarnos subjetivamente con producto o práctica alguna que vaya en contra o distorsione la labor científica del nutricionista.

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Posición de la nutrición en tiempos del COVID-19

La pandemia de COVID-19 es un evento sanitario que, sin lugar a dudas, ha cambiado y cambiará nuestras vidas irremediablemente. No obstante, a pesar de su devastador impacto global, el conocimiento científico alrededor de la misma todavía es insuficiente, por lo cual, seguimos aprendiendo de ella diariamente. En este contexto, tanto en el Perú como en el mundo, existen ideas que se van afianzando y están, por lo menos hasta el momento, bastante claras para todos.

En el área médica

  1. No se ha logrado obtener un tratamiento medicamentoso efectivo y ampliamente aceptado para combatirla, por lo cual, lo único que se puede hacer, por ahora, es aislarnos y tratar las complicaciones que se puedan ir presentando.

En el área nutricional

  1. El virus ataca con particular agresividad a personas con el sistema inmunológico deprimido, a personas con problemas de obesidad y a personas con problemas de diabetes mellitus, tres condiciones en las cuales el estado nutricional es pieza clave.
  • Se ha reconocido el papel inmuno-estimulante de varios micronutrientes que, aunque pueden ser obtenidos a partir de una dieta balanceada, es posible que tengamos dificultades para cubrir sus requerimientos en medio de un estado de cuarentena generalizado, situación que de una manera u otra afecta la disponibilidad normal de alimentos; en este contexto, sería necesario establecer una estrategia nacional de suplementación preventiva, al menos, para el caso de hierro (en Perú, tenemos anemia), zinc, selenio, vitamina D, E y C.

 

Tabla 1. Indicación de micronutrientes de la Sociedad Internacional de Inmunonutrición y otros asociados con el estado nutricional

Indicación ISIN DRI
Vitamina A 500-625 mg/d
Vitamina B12 2.0 µg/d – 2.5 µg/d
Vitamina B9 400 µg/d
Vitamina C 200 mg – 2000 mg/d 60-75 mg
Vitamina D 10 µg/d – 100 µg/d (400 UI – 4000 UI) 12 µg/d
Vitamina E 134 mg – 800 mg/d (200 UI – 2000 UI) 10 mg
Cobre 700 µg/d
Hierro 5-6 mg/d
Selenio 45 µg/d
Zinc 30 mg – 220 mg/d 6.8 mg – 9.5 mg

Fuente: Harbige L, Calder P, Marcos A, Dardenne M, Perdigón G, Perez-Cano F, Savino W, Slobodianik N, Solano L, Valdes R. ISIN position stament on nutrition, inmunity and COVID-19. International Society for Immunonutrition (ISIN). Board members (March 2020) (1)

 

  1. La forma en que nos relacionamos no será la misma, en principio, por lo que queda del año. En este sentido, dada la importancia de mantener el buen estado nutricional de la población y siendo difícil que podamos hacer una consulta nutricional tradicional (con el paciente frente a nosotros) es necesario que solo en el contexto de esta coyuntura se promueva lo antes posible la teleconsulta para pacientes en aislamiento por COVID-19 y por supuesto, para cualquier otro que demande atención especializada. Por favor, medite nuestro escenario actual: las personas y los niños sobre todo, no salen a la calle (no sol, no vitamina D); la disponibilidad de frutas y otros alimentos clave no es la misma; nuestros países latinoamericanos presentan altas tasas de obesidad, anemia, desnutrición y diabetes mellitus; ¿quién los vigilará? Nadie querrá ir a un hospital o consultorio por temor a un contagio.

 

En un escenario tan apocalíptico, la ausencia de medidas nutricionales  de emergencia (no solo alimentarias) en el mensaje de los jefes de estado es tan grave y peligrosa como la enfermedad misma, recuerde: no se cuenta con tratamiento medicamentoso eficaz ni ampliamente aceptado; la enfermedad ataca más intensamente a las personas cuyo estado inmunológico es más débil; este último depende necesariamente del estado nutricional. La pregunta es obvia: ¿por qué no se habla de nutrición?

 

Quizás, como ya lo he comentado tantas veces y a modo de autocrítica, debe ser un poco nuestra falta de liderazgo en este tipo de situaciones. La mala costumbre de no ponernos de acuerdo; la frecuente proclividad de pensar que cada uno puede liderar una corriente nueva, cambiar el orden de las palabras en una oración no crea un nuevo concepto; o, simplemente no estar convencidos de nuestras propias competencias, nos termina pasando la factura de mala manera. En la pandemia por COVID-19, la nutrición es uno de los pilares fundamentales en la lucha contra la infección; los pacientes requieren apoyo nutricional especializado tanto para evitar infecciones severas como para recuperarlos después de las mismas, si finalmente se presentaran. Es tiempo de tomar la iniciativa, de ser frontales sin timidez, de enfrentar el reto con entereza, de mostrarle a todos que nutrición no es sinónimo de comida nada más; es tiempo de dejar claro todo lo que podemos  aportar, de dejar de lado los egos que mezquinan cualquier iniciativa. Comparto con ustedes estas ideas, sencillas, abiertas, concretas y libres, para quién desee y pueda llevarlas más lejos.

 

Por Robinson Cruz

*Robinson Cruz es Director General del Instituto IIDENUT. Cuenta con 20 años de experiencia como nutricionista clínico y especialista en Bioquímica aplicada a la Nutrición. En este tiempo ha formado miles de profesionales de la nutrición, ha publicado casi una decena de libros y cientos de comunicaciones relacionadas, entre otras actividades.

 

Si quieres saber más sobre el manejo nutricional del COVID19, por favor, ingresa aquí:

Posición de experto sobre manejo nutricional del COVID-19
Documento desarrollado por más de 50 nutricionistas procedentes de 50 países
Descargar aquí :

https://www.cienut.org/comite_internacional/declaraciones/paginas/declaracion_2.php

 

1.     Harbige L, Calder P, Marcos A, Dardenne M, Perdigón G, Perez-Cano F, Savino W, Slobodianik N, Solano L, Valdes R. ISIN position stament on nutrition, inmunity and COVID-19. International Society for Immunonutrition (ISIN). Board members (March 2020)

 

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En IIDENUT rechazamos rotundamente aquellas prácticas asociadas con el uso inapropiado de la información con fines comerciales. Nuestros estándares éticos nos impiden aceptar, difundir o parcializarnos subjetivamente con producto o práctica alguna que vaya en contra o distorsione la labor científica del nutricionista.

 

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