Nutrición poblacional

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COVID-19, Vitamina D, sistema inmune y aislamiento social

La D es una vitamina liposoluble que se presenta bajo dos formas cuya actividad biológica es equivalente: D2, sintetizada en plantas y hongos a partir de ergosterol; y, D3 producida en la piel a partir de 7 deshidrocolesterol (7DHC); en esta nota nos enfocaremos solo en la D3.

La vitamina D se forma en la piel a partir de su precursor, el 7DHC; este proceso es no enzimático, requiere la presencia de rayos ultravioleta B (UVB) y está dividido en dos fases (fase 1: de 7DHC a pro vitamina D; fase 2: de pro vitamina D a vitamina D) [Premisa A. El tono de la piel, mientras más oscura peor, y el tiempo de exposición al sol afectan negativamente la síntesis de vitamina D; mientras que, se ha demostrado recientemente que el uso de pantallas solares no lo afecta (1)]. Una vez formada, la vitamina D es transportada hacia el hígado por la proteína ligadora de vitamina D (vitamin D binding protein, DBP). En el hígado sufre su primera hidroxilación por efecto de la enzima CYP2R1 y es convertida en 25 (OH)D, la principal forma circulante. Cuando, por ejemplo, los niveles de calcio bajan, la vitamina D sufre su segunda hidroxilación y pasa de 25(OH)D a 1,25 (OH)2D por acción de la enzima CYP27B1; esta es la forma hormonal y activa de la vitamina; este proceso se lleva a cabo de manera importante en las células renales, pero también en otras células como las inmunes [Premisa B. Las células inmunes son capaces de producir 1,25 (OH)2D para cubrir sus propias necesidades].

De modo clásico, las funciones de la vitamina D han estado asociadas con la homeostasis del calcio y la salud ósea. Sin embargo, y sin saberlo, también ha sido empleada para el tratamiento de problemas respiratorios como la tuberculosis: cuando no existían antibióticos, el tratamiento incluía la exposición del paciente a la luz solar y la prescripción de aceite de hígado de bacalao rico en vitamina D (2). Estudios epidemiológicos han mostrado que la deficiencia de vitamina D incrementa el riesgo de infección del tracto respiratorio e influenza; esta deficiencia también es prevalente en el paciente con HIV (3). En el 2017, se publicó un metaanálisis que incluyó 25 estudios y 11300 participantes de 0 a 99 años. El objetivo de la investigación era medir el efecto de la suplementación de vitamina D sobre el riesgo de infecciones agudas del tracto respiratorio y los factores que modificaban este efecto. Se encontró que la suplementación de vitamina D reducía el riesgo de infecciones respiratorias agudas en todos los pacientes; aquellos que recibieron suplementación diaria y presentaban un nivel plasmático basal < 25 nmol/l de 25(OH)D fueron más beneficiados que aquellos que presentaban un nivel plasmático ≥25 nmol/l (4).

Como fue citado líneas arriba, la enzima CYP27B1 se encuentra presente principalmente en las células renales; sin embargo, también la podemos encontrar en macrófagos activados, células dendríticas, linfocitos T, B y células pulmonares; en todos estos casos, la concentración y actividad de esta enzima no está regulada por las señales del metabolismo de calcio. Los efectos de la vitamina D están mediados por la unión del 1,25 (OH)2D con el receptor de vitamina D (vitamina D receptor, VDR) que se encuentra en la membrana nuclear de la célula. Cuando se produce esta unión, el VDR activo se une a una isoforma del receptor X de retinoides (retinoides X receptor, RXR) para formar la macromolécula VDR-RXR que estimula una serie de procesos de transcripción que llevan a la activación de la célula y la modulación de la respuesta inmune. Las células del epitelio pulmonar presentan niveles basales elevados de CYP27B1, lo cual favorece la activación de grandes cantidades de vitamina D para su uso exclusivo. Cuando estas células son tratadas con vitamina D incrementan la síntesis del co-receptor de los receptores toll-like (TLR, proteínas que permiten identificar moléculas presentes en agentes infecciosos) y catelicidinas (péptidos antimicrobianos). Además, el tratamiento de las células del epitelio pulmonar con vitamina D también ha generado una disminución significativa de la inducción que ejercen los virus sobre los genes pro-inflamatorios desencadenando una infección menos agresiva.

El avance de la pandemia por COVID-19 nos está obligando, y probablemente lo seguirá haciendo por un tiempo más, a permanecer en aislamiento y confinamiento dentro de nuestras casas; este evento podría afectar nuestra cuota de sol y, por tanto, nuestra cuota de vitamina D [Premisa C. Con menos sol, habrá menos formación de 25(OH)D y en consecuencia menos 1,25(OH)2D]. La principal fuente de vitamina D para lo humanos es aquella producida endógenamente gracias a la exposición al sol (ideal, entre las 9:00 horas y las 12:00 horas y las 15:00 horas y 17:00 horas por un periodo promedio de 20 minutos). La vitamina D producida por este medio, puede permanecer en sangre hasta dos veces más tiempo que aquella ingerida a partir de suplemento nutricional. No obstante, la producción ideal de vitamina D está afectada por decenas de factores entre los que podemos citar estación del año, latitud, tiempo de exposición, color de la piel entre otros tantos (5); por ejemplo, una exposición al sol con muy pocas partes expuestas del cuerpo tiene menos impacto sobre la producción endógena de vitamina D que la exposición en camisa y pantalón de manga corta. En el contexto de la pandemia por COVID-19, la Sociedad Internacional de Inmunonutrición ha propuesto un aporte de entre 400 UI – 2000 UI de vitamina D como medida encaminada a fortalecer el sistema inmune (6). Los alimentos, en general, no son la mejor manera de obtener vitamina D suficiente. Los pescados grasos, como el atún y la caballa pueden contener cantidades importantes que, sin embargo, podrían ser insuficiente sin una adecuada exposición al sol. Los suplementos comercialmente disponibles pueden contener entre 200 UI – 400 UI por dosis.

La pandemia por COVID-19 está creando y creará necesidades diferentes en un mundo diferente. Probablemente de la peor manera posible, pero nuestra labor en el ámbito de la nutrición debería alcanzar una presencia superlativa en las decisiones futuras de la población.

 

Si quieres saber más sobre el manejo nutricional del COVID19, por favor, ingresa aquí: https://www.cienut.org/comite_internacional/declaraciones/paginas/declaracion_2.php

 

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Por Robinson Cruz

*Robinson Cruz es Director General del Instituto IIDENUT. Cuenta con 20 años de experiencia como nutricionista clínico y especialista en Bioquímica aplicada a la Nutrición. En este tiempo ha formado miles de profesionales de la nutrición, ha publicado casi una decena de libros y cientos de comunicaciones relacionadas, entre otras actividades.

 

 

Referencias bibliográficas

  1. Bikle, D., Christakos, S. New aspects of vitamin D metabolism and action — addressing the skin as source and target. Nat Rev Endocrinol 16, 234–252 (2020). https://doi.org/10.1038/s41574-019-0312-5
  2. Aranow C. Vitamin D and the Immune System. Journal of Investigative Medicine & Volume 59, Number 6, August 2011
  3. Martineau A, Jolliffe D, Hooper R, Greenberg L, Aloia J, Bergman P, Dubnov-Raz G, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ 2017;356:i6583
  4. Beard J, et al. Vitamin D and the anti-viral state. Journal of Clinical Virology 50 (2011) 194–200
  5. Nair R, Maseeh A. Vitamin D: The “sunshine” vitamin. J Pharmacol Pharmacother. 2012 Apr-Jun; 3(2): 118–126.
  6. Harbige L, Calder P, Marcos A, Dardenne M, Perdigón G, Perez-Cano F, Savino W, Slobodianik N, Solano L, Valdes R. ISIN position stament on nutrition, inmunity and COVID-19. International Society for Immunonutrition (ISIN). Board members (March 2020).

 

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

En IIDENUT rechazamos rotundamente aquellas prácticas asociadas con el uso inapropiado de la información con fines comerciales. Nuestros estándares éticos nos impiden aceptar, difundir o parcializarnos subjetivamente con producto o práctica alguna que vaya en contra o distorsione la labor científica del nutricionista.

 

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Teleconsulta nutricional

Hace exactamente 9 días fue publicado en el New England Journal of Medicine, un artículo titulado Rapidly Converting to “Virtual Practices”: Outpatient Care in the Era of Covid-19 (1) que en español significa Rápida Conversión a “prácticas virtuales”: la atención ambulatoria en la era de Covid-19. Esta revisión analiza la realidad de decenas de hospitales americanos donde la necesidad de aislamiento de los pacientes afectados por el COVID-19 ha obligado a los administradores de salud a implementar en solo dos semanas, procesos que bajo condiciones normales tardarían años en ser implementados; un proceso en particular llamó mi atención, la teleconsulta.

En el Perú, como en prácticamente toda América, la consulta nutricional se ha visto negativamente afectada en todos los niveles de atención: en el primer nivel (centros y puestos de salud) solo se está aplicando en un mínimo de situaciones; en el segundo y tercer nivel (hospitales públicos y privados) muchos colegas ni siquiera tienen la opción de entrar en contacto con los pacientes debido a las rígidas y comprensibles condiciones de aislamiento; mientras que a nivel privado, la consulta nutricional literalmente dejó de existir.

Estos cambios inevitables han generado 03 eventos que están siendo poco valorados en la coyuntura actual: i) se ha dejado en la orfandad a cientos y cientos de pacientes que padecen de obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, desnutrición, anemia por deficiencia de hierro y otras condiciones nutricionales adicionales que incrementan significativamente su riesgo de desarrollar cuadros graves de la enfermedad por COVID-19, ii) muchas de estas personas eventualmente no van a infectarse por COVID-19, pero van a ganar grasa corporal, van a tener problemas para controlar su glicemia, lípidos plasmáticos, hemoglobina, entre otros problemas adicionales; y iii) una cantidad dramáticamente importante de profesionales de la nutrición ha perdido la oportunidad de trabajar, ha sido despedidos o simplemente no tiene las herramientas ni el marco regulatorio para llevar a cabo su trabajo.

En este contexto, la teleconsulta aflora como una alternativa viable; a pesar de sus comprensibles limitaciones (la falta de evaluación física), este procedimiento presenta una ventaja superlativa: nos permite monitorizar la evolución del estado nutricional de nuestros pacientes incluso sin poder verlos directamente. Al igual que una consulta ordinaria, la teleconsulta debe estar compuesta de evaluación, diagnóstico e indicaciones nutricionales. De seguro una de las etapas más críticas estará relacionada con la evaluación nutricional debido a la falta de evaluación física, sin embargo, es necesario ser creativo para buscar información referencial que nos permita identificar eventos tan importantes como el cambio de peso (con el paciente en casa, se podría preguntar si la ropa se ajusta más o menos de lo usual).

La evaluación nutricional estándar comprende la valoración de 9 aspectos (figura 1)(2); no obstante, será el nutricionista/nutriólogo (dependiendo de la denominación del país) quién en función de su experiencia profesional y criterio clínico decidirá cuáles elementos aplicará, cuáles elementos no aplicará y cuál será la información mínima que deberá recolectar como parte de su evaluación. También influirá el sistema que se emplee para realizar el monitoreo: mensajería de texto, llamada telefónica o videollamada.

Figura 1. Variaciones de la evaluación nutricional en función del grado de aislamiento del paciente

 

Tabla 1. Resumen de información mínima básica solicitada en la evaluación nutricional vía teleconsulta

 

Tipo de paso Información básica a solicitar
Paso 2 Interacción Identificar los medicamentos utilizados
Paso 3 Ingesta alimentaria

 

Toleró, dejó dieta, la dieta pasó de sólida a semisólida.
Paso 5 Composición Identificar pérdida de peso o ganancia de peso
Paso 6 Bioquímica Glicemia, hemoglobina
Paso 7 Reservas viscerales Valores de albúmina
Paso 8 Componente inmunológico Recuento de linfocitos

 

 

Esta nota busca sensibilizar a las autoridades de salud sobre los riesgos relativos de desamparar a la población por no tomar medidas preventivas a tiempo. Dejemos de hablar de COVID-19 por un segundo, pueden imaginar cuántos pacientes con enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, enfermedad cerebro vascular, dislipidemias severas, obesidad, desnutrición, anemia y una lista interminable de problemas no están recibiendo atención nutricional oportuna porque no hemos trabajado los protocolos necesarios para atenderlos. Esto es una tarea urgente para todos los niveles de atención. En hospitales (públicos y privados), por ejemplo, es indispensable el desarrollo de la historia clínica digitalizada, sino, pregunte cuántos colegas han sido enviados de vacaciones o con sueldo reducido porque no tienen cómo pasar visita por unidades absolutamente aisladas.

La pandemia por COVID-19 ha generado cambios significativos y dramáticos en absolutamente todas nuestras actividades cotidianas. La práctica clínica no podría estar exenta a este proceso. La teleconsulta debe, en este escenario, ser regulada apropiadamente para que el remedio no termine siendo peor que la enfermedad y cualquiera, sin responsabilidad alguna, pueda empezar a ofrecerla.

Aunque el artículo citado al principio de esta nota está dirigido a la práctica médica de manera exclusiva, no deja de llamar la atención un dato curioso: el día 13 de marzo de 2020 los autores ejecutaban al menos 250 consultas presenciales y ninguna virtual; el 20 de marzo (7 días después), el número de consultas virtuales era 250 y las presenciales menos de 10.

 

Por Robinson Cruz

*Robinson Cruz es Director General del Instituto IIDENUT. Cuenta con 20 años de experiencia como nutricionista clínico y especialista en Bioquímica aplicada a la Nutrición. En este tiempo ha formado miles de profesionales de la nutrición, ha publicado casi una decena de libros y cientos de comunicaciones relacionadas, entre otras actividades.

 

  1. Mehrotra A, Ray K, Brockmeyer D, Barnett M, Bender J. Rapidly Converting to “Virtual Practices”: Outpatient Care in the Era of Covid-19. NEJM Group, a division of the Massachusetts Medical Society. April 2020.
  2. Comité Internacional para la Elaboración de Consensos y Estandarización en Nutriología (CIENUT). Consenso 3: Procedimiento clínicos para la evaluación nutricional. Lima: Fondo editorial IIDENUT. 2019.

 

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

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Posición de la nutrición en tiempos del COVID-19

La pandemia de COVID-19 es un evento sanitario que, sin lugar a dudas, ha cambiado y cambiará nuestras vidas irremediablemente. No obstante, a pesar de su devastador impacto global, el conocimiento científico alrededor de la misma todavía es insuficiente, por lo cual, seguimos aprendiendo de ella diariamente. En este contexto, tanto en el Perú como en el mundo, existen ideas que se van afianzando y están, por lo menos hasta el momento, bastante claras para todos.

En el área médica

  1. No se ha logrado obtener un tratamiento medicamentoso efectivo y ampliamente aceptado para combatirla, por lo cual, lo único que se puede hacer, por ahora, es aislarnos y tratar las complicaciones que se puedan ir presentando.

En el área nutricional

  1. El virus ataca con particular agresividad a personas con el sistema inmunológico deprimido, a personas con problemas de obesidad y a personas con problemas de diabetes mellitus, tres condiciones en las cuales el estado nutricional es pieza clave.
  • Se ha reconocido el papel inmuno-estimulante de varios micronutrientes que, aunque pueden ser obtenidos a partir de una dieta balanceada, es posible que tengamos dificultades para cubrir sus requerimientos en medio de un estado de cuarentena generalizado, situación que de una manera u otra afecta la disponibilidad normal de alimentos; en este contexto, sería necesario establecer una estrategia nacional de suplementación preventiva, al menos, para el caso de hierro (en Perú, tenemos anemia), zinc, selenio, vitamina D, E y C.

 

Tabla 1. Indicación de micronutrientes de la Sociedad Internacional de Inmunonutrición y otros asociados con el estado nutricional

Indicación ISIN DRI
Vitamina A 500-625 mg/d
Vitamina B12 2.0 µg/d – 2.5 µg/d
Vitamina B9 400 µg/d
Vitamina C 200 mg – 2000 mg/d 60-75 mg
Vitamina D 10 µg/d – 100 µg/d (400 UI – 4000 UI) 12 µg/d
Vitamina E 134 mg – 800 mg/d (200 UI – 2000 UI) 10 mg
Cobre 700 µg/d
Hierro 5-6 mg/d
Selenio 45 µg/d
Zinc 30 mg – 220 mg/d 6.8 mg – 9.5 mg

Fuente: Harbige L, Calder P, Marcos A, Dardenne M, Perdigón G, Perez-Cano F, Savino W, Slobodianik N, Solano L, Valdes R. ISIN position stament on nutrition, inmunity and COVID-19. International Society for Immunonutrition (ISIN). Board members (March 2020) (1)

 

  1. La forma en que nos relacionamos no será la misma, en principio, por lo que queda del año. En este sentido, dada la importancia de mantener el buen estado nutricional de la población y siendo difícil que podamos hacer una consulta nutricional tradicional (con el paciente frente a nosotros) es necesario que solo en el contexto de esta coyuntura se promueva lo antes posible la teleconsulta para pacientes en aislamiento por COVID-19 y por supuesto, para cualquier otro que demande atención especializada. Por favor, medite nuestro escenario actual: las personas y los niños sobre todo, no salen a la calle (no sol, no vitamina D); la disponibilidad de frutas y otros alimentos clave no es la misma; nuestros países latinoamericanos presentan altas tasas de obesidad, anemia, desnutrición y diabetes mellitus; ¿quién los vigilará? Nadie querrá ir a un hospital o consultorio por temor a un contagio.

 

En un escenario tan apocalíptico, la ausencia de medidas nutricionales  de emergencia (no solo alimentarias) en el mensaje de los jefes de estado es tan grave y peligrosa como la enfermedad misma, recuerde: no se cuenta con tratamiento medicamentoso eficaz ni ampliamente aceptado; la enfermedad ataca más intensamente a las personas cuyo estado inmunológico es más débil; este último depende necesariamente del estado nutricional. La pregunta es obvia: ¿por qué no se habla de nutrición?

 

Quizás, como ya lo he comentado tantas veces y a modo de autocrítica, debe ser un poco nuestra falta de liderazgo en este tipo de situaciones. La mala costumbre de no ponernos de acuerdo; la frecuente proclividad de pensar que cada uno puede liderar una corriente nueva, cambiar el orden de las palabras en una oración no crea un nuevo concepto; o, simplemente no estar convencidos de nuestras propias competencias, nos termina pasando la factura de mala manera. En la pandemia por COVID-19, la nutrición es uno de los pilares fundamentales en la lucha contra la infección; los pacientes requieren apoyo nutricional especializado tanto para evitar infecciones severas como para recuperarlos después de las mismas, si finalmente se presentaran. Es tiempo de tomar la iniciativa, de ser frontales sin timidez, de enfrentar el reto con entereza, de mostrarle a todos que nutrición no es sinónimo de comida nada más; es tiempo de dejar claro todo lo que podemos  aportar, de dejar de lado los egos que mezquinan cualquier iniciativa. Comparto con ustedes estas ideas, sencillas, abiertas, concretas y libres, para quién desee y pueda llevarlas más lejos.

 

Por Robinson Cruz

*Robinson Cruz es Director General del Instituto IIDENUT. Cuenta con 20 años de experiencia como nutricionista clínico y especialista en Bioquímica aplicada a la Nutrición. En este tiempo ha formado miles de profesionales de la nutrición, ha publicado casi una decena de libros y cientos de comunicaciones relacionadas, entre otras actividades.

 

Si quieres saber más sobre el manejo nutricional del COVID19, por favor, ingresa aquí:

Posición de experto sobre manejo nutricional del COVID-19
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1.     Harbige L, Calder P, Marcos A, Dardenne M, Perdigón G, Perez-Cano F, Savino W, Slobodianik N, Solano L, Valdes R. ISIN position stament on nutrition, inmunity and COVID-19. International Society for Immunonutrition (ISIN). Board members (March 2020)

 

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El ejercicio ilegal de la Nutrición

En un poco más de 60 años de vida universitaria, las Ciencias de la Nutrición y el profesional de la Nutrición latinoamericano han debido enfrentar y enfrentan retos que han servido para delimitar su personalidad y la forma en que son percibidos por los demás profesionales de la salud y la sociedad en general. No obstante y a pesar de los grandes progresos que hemos alcanzado en términos de formación académica, innovación tecnológica, desempeño laboral y ámbitos de trabajo,  todavía hay una tarea larga y pendiente.

En este contexto, el intrusismo es probablemente uno de los temas más álgidos y complejos de tratar, porque en la mayor parte de los casos implica algún grado de confrontación con profesionales de la salud de otras especialidades y lo que es peor, afecta al Nutricionista/Nutriólogo (dependiendo de la denominación del país) desde el punto más austral hasta el más nórdico de nuestro continente.

Pero ¿Qué es el ejercicio ilegal de la Nutrición?

El diccionario de la Real Academia Española define al intrusismo como: “Ejercicio de actividades profesionales por persona no autorizada para ello.” (1). Este término fue originariamente empleado para describir la intromisión que llevaban a cabo curanderos, chamanes o charlatanes (todos individuos sin formación académica en salud) en la labor profesional del médico y otros profesionales de la salud (2); sin embargo, a la larga también ha servido para describir la superposición de actividades que se puede presentar entre los mismos profesionales de la salud.

 

En este sentido, el intrusismo afecta en diferente medida a prácticamente todos, ¿la razón?, nosotros (los profesionales de la salud) tenemos un ancestro común: el médico original que poseía “todo el conocimiento” relacionado con la curación. En realidad, aunque decir “todo el conocimiento” pueda parecer exagerado, en la práctica era cierto; en los inicios de la labor del médico, el conocimiento disponible era sumamente pequeño, por tanto, podía ser asimilado y administrado por una sola persona; de hecho, así fue por muchos siglos. Con la implementación del método científico y el desarrollo de ciencias como la Bioquímica, la fisiología o la física, el conocimiento empezó a crecer de manera desproporcionada y surgió, recién en ese momento, la necesidad de crear nuevas especialidades que tomaran para sí, todo aquello que el médico original ya no podía manejar por sí solo. En este entorno es que nacen las ciencias de la salud y nacen también las primeras pugnas por definir cuál sería el límite profesional de cada una de las incipientes especialidades. Hoy en día y después de siglos de evolución y desarrollo, todavía abundan las controversias por definir el límite de cada área, como por ejemplo, las diferencias de opinión entre gastroenterólogos y anestesiólogos para determinar quién debería administrar la anestesia en una endoscopia; entre enfermeras y obstetras para determinar quién debería hacerse cargo del recién nacido; entre psiquiatras y psicólogos en relación a la administración de tratamientos, por citar algunos casos.

¿Pero qué tan severo es el ejercicio ilegal en Nutrición?

Es bastante severo. La pugna por límites profesionales comentados líneas arriba están referidas, en la mayor parte de los casos, a la decisión sobre el uso de procedimientos o normas disponibles. Sin embargo en Nutrición, el tema es bastante más peliagudo porque un número significativo de profesionales de la salud se sienten capacitados a abordar temas relación con la Nutrición sin haber sido formados en la materia. Recientemente, se acaba de aprobar en Perú, una ley que faculta a los profesionales de Enfermería a abrir consultorios particulares para la atención de pacientes, algo que indudablemente contribuirá a fortalecer su labor. Sin embargo, también ha aparecido publicidad donde se ofrece la Nutrición como un servicio más de estos consultorios. Del mismo modo y con más frecuencia en los últimos años, se ofrecen servicios de Nutrición suministrados por profesionales de la salud que no cuentan con formación especializada en la materia. Desde el entrenador amateur en un gimnasio hasta una clínica especializada en patología psiquiátrica se ofrece la Nutrición administrada por profesionales de la Salud que no son Nutricionistas/Nutriólogos.

¿A qué obedece una situación tan delicada?

  1. Existe una fuerte confusión en el uso de los términos Nutrición y Alimentación. La Nutrición está abocada al estudio de las características Bioquímico-Metabólicas de los nutrientes y su impacto en la salud y la lucha contra la enfermedad tanto en sujetos aparentemente sanos como enfermos. La Alimentación, por otro, lado está abocada al estudio de los Alimentos, su cuidado, higiene, preparación y, por supuesto, su contenido en nutrientes. Cuando alguien habla de Nutrición debe referirse exclusivamente al manejo de energía y nutrientes para diferentes situaciones clínicas: aminoácidos (aromáticos, ramificados, asufrados, ácidos o básicos) ácidos grasos (saturados, insaturados, cadena corta, larga, mediana, cis, trans, esenciales, no esenciales, esteroles, terpenoides, etc); sacáridos (azúcares, oligosacáridos, polisacáridos); micronutrientes (tipos, biodisponibilidad, receptores), además de  otros nutrientes alimentarios (fibra, pigmentos, flavonoides) y todas las relaciones de interacción que se pueden presentar entre todos estos componentes. Cuando alguien habla en términos alimentarios, se referirá básicamente  a recomendaciones sobre el consumo de grupos alimentarios, comer carne o no, leche o no, frutas o verduras a diario, 8 vasos de agua y otras tantas sugerencias parecidas.
  1. Para bien o para mal, los Nutricionistas/Nutriólogos (dependiendo de la denominación del país) administramos información que cruza transversalmente a prácticamente todas las otras especialidades de la salud. Sin importar donde ponga la mirada, usted encontrará un concepto de Nutrición que puede serle útil para prevenir o mejorar una  condición clínica existente en un paciente sea esta patológica o no. Por citar algunos ejemplos (solo referidos a energía y macronutrientes), podemos mencionar:

Ø Establecemos las estrategias alimentarias (adecuación de consistencia) que se ajusten a los diferentes grados de disfagia existentes.

Ø Establecemos la adecuada proporción entre proteínas, lípidos y otros componentes alimentarios en el Tratamiento Nutricional de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico.

Ø Establecemos las estrategias Nutricionales y Alimentarias en el Tratamiento Nutricional de la Gastritis (en todos sus variantes), la úlcera péptica y la reintroducción de alimentos en resección gástrica.

Ø Establecemos la adecuada proporción, introducción y progresión de nutrientes en situaciones clínicas como el Síndrome de Intestino corto o la enfermedad de Crohn.

Ø Establecemos la Estrategia Nutricional para la selección del tipo de aminoácido, aromático o ramificado, el tipo de grasa (cadena medio o no) y el tipo de carbohidratos en pacientes como patología hepática.

Ø Establecemos la Estrategia Nutricional para la incorporación de Nutrientes por la vía enteral en pacientes con pancreatitis aguda severa que ha sido sometidos a ayuno forzado.

Ø Establecemos las Estrategia Nutricional y Alimentaria para el manejo de las alteraciones del peso y/o la composición corporal.

Ø Establecemos la Estrategia Nutricional y Alimentaria para el manejo del tipo de ácido graso (corta, media, larga, omega 3 u omega 6) así como las características del carbohidrato que deberá estar incluido en las alimentación de personas con algún tipo de dislipidemia, tomando en cuenta que las proporciones de estos elementos pueden variar significativamente de una dislipidemia a otra.

Ø Establecemos la Estrategia Nutricional y Alimentaria para el control del índice y la carga glicemia así como las pautas para el control de la composición corporal en pacientes con Diabetes Mellitus.

Ø Establecemos la Estrategia Nutricional y Alimentaria para la administración de energía, control de proteína, lípido y carbohidratos en los diferentes estadios de la Enfermedad Renal Crónica y formas de diálisis.

Si bien la lista es larga (aunque podría extenderse significativamente más), solo hace referencia a aspectos puntuales de ciertas patologías, no incluye las Estrategias que se deben considerar para el caso de pacientes que presenten varias patologías a la vez; no incluye las estrategias a tomar en cuenta para la dosificación y uso clínico de Micronutrientes, fórmulas enterales, fórmulas infantiles; no incluye las Estrategias Nutricionales y Alimentarias a tomar en cuenta en el Cuidado Nutricional del individuo aparentemente sano ni temas puntuales como Evaluación de la Interacción entre Nutrientes y fármacos o todo el abanico de conceptos asociados con la Nutrición y el deporte.

  1. Los alimentos son el principal vehículo de nuestras intervenciones. Lo cual, para pesar de los Nutricionistas/Nutriólogos, ha contribuido a rodear su trabajo de un aura injustificada de banalidad e ineficacia. Lamentablemente, “todos comemos” lo cual de alguna manera nos hace expertos en alimentos; como cuando se ve un partido de fútbol, voleyball o tenis y como espectadores nos convertimos en expertos connotados en la materia. Para la mayoría de profesionales de la salud un pan, una taza de arroz, un camote o un plátano, no son más que alimentos, no obstante, estos alimentos tienen el poder de modificar significativamente la glicemia, dependiendo de la cantidad consumida, el grado de cocción, el nivel de maduración o si se comen solo o acompañados. Ni que decir de las fórmulas enterales, las denominadas “leches”: muy pocos están convencidos que su uso prolijo es capaz de producir la recuperación de un paciente en unos pocos días y, mucho menos, que su uso inadecuado puede llevar a un paciente al estado crítico en cuestión de horas.

¿Qué podemos hacer los Nutricionistas/Nutriólogos?

Ø Deberíamos convencernos que el intrusismo no se combate solo con confrontación, ni haciendo procedimientos complejos, ni marchas, ni leyes; todo aquello puede ayudar pero no solucionará el problema.

Ø Deberíamos combatir el intrusismo a través de la información, la difusión, mostrando a todo nivel lo que una Nutrición profesional es capaz de hacer por las personas, pero no solo en términos Alimentarios sino también en términos Nutricionales.

Ø Deberíamos hacer un Mea Culpa para terminar de ponernos de acuerdo en algunas cuestionas básicas: los alimentos no son el único vehículo de los nutrientes, existen fórmulas y suplementos que bajo ciertas circunstancias son más poderosas que el alimento mismo; conocer el peso y la talla de una persona, no tiene utilidad alguna si se busca una intervención eficiente, es mucho mejor conocer la composición corporal obtenida a partir de instrumentos estandarizados; la bioquímica debe ser la madre de todas nuestras intervenciones de modo que puedan ser más eficientes y concretas.

Ø Es bueno que todos conozcan conceptos generales de alimentación (que en la práctica son los vendidos y proporcionados por aquellos que dicen hacer Nutrición), pero el concepto de Nutrición es exclusivo del Nutricionista/Nutriólogo.

Antes de finalizar, nos gustaría que medite un minuto sobre lo siguiente: el poder que tienen los nutrientes de cambiar la bioquímica del cuerpo para bien o para mal, solo se puede aprovechar si la persona que lo administra tiene una adecuada formación académica tanto teórica como práctica. La lectura informativa de un artículo o un libro no hace al individuo especialista en Nutrición; el uso parcial o aislado de uno u otro concepto en Nutrición, termina casi siempre, siendo un factor que retrasa significativamente la recuperación de una persona.

Robinson Cruz

Director IIDENUT

Nutricionista Clínico

Especialista en Bioquímica Nutricional

Referencias Bibliográficas

  1. Real Academia Español. Diccionarios.[Internet]. Disponible en: http://dle.rae.es/?id=M0ZIpJb

 

  1. Heimerdinger Antonio Clemente. Intrusismo y ejercicio de la medicina. Gac Méd Caracas  [Internet]. 2001  Oct [citado  2016  Abr  08] ;  109( 4 ): 541-545. Disponible en:http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0367-47622001000400011&lng=es.
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