PCI-Alergia a la proteína de la leche

INTRODUCCIÓN

Prevalencia
La alergia a la proteína de la leche de vaca (ALPV) es una de las más frecuentes en lactantes y niños pequeños y afecta a aproximadamente el 2.5% de la población de este grupo etario (1); la razón:  la proteína de la leche de vaca es la primera proteína a la que están expuestos estos niños, sin importar si reciben lactancia materna exclusiva, fórmula infantil o alimentación complementaria. 

Etiología
La ALPV se origina debido a una reacción inmunológica de hipersensibilidad a una o más de las
proteínas de la leche de vaca. La ALPV se diferencia de la intolerancia a la lactosa porque en esta última no se encuentra comprometido el sistema inmunológico; mientras que en la primera sí. (2). Existen tres tipos de presentación de la alergia de la proteína de la leche de vaca (tabla 1): a) mediada por la inmunoglobulina E (IgE), b) no mediada por IgE, y c) reacción que puede estar o no mediada por IgE (mecanismo mixto).

La alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV ) mediada por IgE es una reacción alérgica tipo I y de hipersensibilidad inmediata (se presente a los menos de 1 hora), mientras que la APLV no mediada por IgE comprende los otros 3 tipos de reacciones inmunológicas tipo II (citotóxicas), tipo III (complejos inmunitarios antígenos – anticuerpo – complemento) y tipo IV (mediada por células T), y por tanto es de carácter tardío (horas o días) (2)

Cuadro Clínico
En las reacciones mediadas por IgE, la intensidad de las reacciones varía desde leve a reacciones que pueden comprometer la vida del niño como la anafilaxia. Las reacciones no mediadas por IgE se presentan más tardíamente, pero de igual manera son de difícil manejo. Entre el 75-92% de los niños presenta más de un síntoma (tabla 2)

 

CARACTERÍSTICAS BIOQUÍMICO NUTRICIONALES DE LA PROTEINA DE LA LECHE DE VACA

La leche de vaca presenta un contenido de proteína que fluctúa entre los 3.5 – 4 g/100ml, algo que la diferencia significativamente del contenido proteico de la leche humana, que apenas alcanza 1 g/100ml, lo cual no es negativo debido a las particularidades bioquímicas y nutricionales de la proteína de la leche humana.

LAS CASEÍNAS. Constituyen el 78% de las proteínas de la leche de vaca. Las caseinas se encuentran formando una estructura sólida y esponjosa de gran tamaño molecular. Estas caseinas pueden generar microsangrados a nivel intestinal cuando son introducidas en la alimentación de niños menores de 01 año de edad a través del consumo de leche entera de vaca. En el caso de la leche humana, su contenido de caseina solo alcanza el 40% del total de proteínas, mientras que el 60% restante se encuentra bajo la forma de proteína líquida; es representa un beneficio importante de reseñar, tanto para la integridad del epitelio intestinal como para los procesos digestivos del lactante. Las caseinas se clasifican en función de su movilidad electroforética y son responsables de la respuesta de la leche frente a diversos procesos industriales relacionados con la obtención de derivados lácteos, como el queso. En función de sus características físicas, las caseínas se pueden agrupar en 4 categorías: α, β, κ, γ (tabla 3) (4).

LAS PROTEÍNAS DEL SUERO. Representante el 20% del total de proteínas de la leche de vaca. Las proteínas del suero se mantienen permanentemente en solución por lo cual su digestibilidad es mucho mayor y más fácil que aquella de las caseinas. Este aspecto es particularmente importante sobre todo en la lactancia materna, debido a que la leche humana contiene hasta un 60% de su proteína bajo la forma de proteínas de suero.  Las proteínas del lactosuero vacuno se utilizan principalmente para la fabricación de fórmulas lácteas infantiles, preparaciones alimenticias y como hidrogeles que sirven para la encapsulación y liberación controlada de sustancias bioactivas. Las proteínas del suero incluyen a las alfa y beta lactoglobulinas, la fracción proteosa-peptona, la inmunoglobulinas G, M y A, la albúmina del suero y la lactoferrina (Tabla 3) (4).

LAS PROTEÍNAS DE LA MEMBRANA DEL GLÓBULO DE GRASA (MFGM).  se encuentran rodeando las gotas de grasa haciéndolas solubles en el medio acuoso de la leche (tabla 3).

Todas las fracciones de la proteína de la leche de vaca tienen un potencial alergénico extremadamente alto, sin embargo, la betalactoglobulina (BLG) presente en el lactosuero es la que se encuentra asociada a la mayor cantidad de reacciones de sensibilización inicial. La BLG es una proteína que no existe en el ser humano, sin embargo, puede aparecer en la leche humana a partir del consumo de lácteos por parte de la madre (1).

 

MANEJO CLÍNICO NUTRICIONAL

- Si se sospecha de APLV leve o moderada, se recomienda mantener la lactancia materna y eliminar los productos que contengan proteína de leche de vaca (PLV) de la dieta de la madre por 4 semanas (dieta de eliminación). No se recomienda suspender la lactancia materna (5,6,7). En el caso de destete parcial o total utilizar siempre una fórmula láctea extensamente hidrolizada (3, 5,6,7).
- La madre debe recibir dieta de eliminación prolongada, pasar por Consulta Nutricional y recibir suplemento de calcio adicional de 1gr al día por 4 semanas. La suplementación de calcio es especialmente importante en casos de dermatitis atópica o colitis alérgica con deposiciones líquidas con moco y/o sangre (3,5,6,7). 
- La eliminación de la proteína de la leche de vaca de la alimentación del niño será absoluta hasta que el paciente desarrolle tolerancia a la misma (5,6,7).
- Se debe prestar atención a la dieta de la madre o del niño (aquellos con alimentación complementaria) cuando se haya aplicado una restricción absoluta de proteína de leche de vaca porque se podrían presentar déficits nutricionales (5).
- Valorar después de 2 a 4 semanas si la dieta exenta de proteína de leche de vaca de la madre generó mejoras significativas en la respuesta clínica del lactante. Si después de 4 semanas no existe respuesta clínica positiva, se debe suspender el seno y utilizar una fórmula extensamente hidrolizada (5,7).
- Aquellos niños con APLV que no toleren fórmulas extensamente hidrolizadas, que cursen con alergias a múltiples proteínas y que no reciban lactancia materna, deberán recibir fórmula de aminoácidos hasta lograr tolerancia (5).

 

FÓRMULAS INFANTILES SUGERIDAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ALERGIA A LA PROTEINA DE LA LECHE DE VACA

Fórmulas modificadas en proteína
También son conocidas como hidrolizados proteicos o hidrolizados de proteína. En estas fórmulas, las proteínas han sido parcial o totalmente digeridas por hidrólisis enzimática, tratamiento térmico y ultrafiltración. Los hidrolizados a base caseína generan un aminograma rico en tirosina, fenilalanina y metionina; mientras que los hidrolizados de proteína de suero generan un aminograma rico en treonina, valina, metionina, fenilalanina, leucina e isoleucina. Por esta razón, la fuente de proteína de estas fórmulas suele ser una mezcla de hidrolizados de caseína y de hidrolizados de suero con el objetivo de obtener un aminograma parecido a aquel de la leche humana (8,9).

Fórmulas con proteína parcialmente hidrolizada
Contienen menos de 1% de proteína intacta, aunque pueden encontrarse péptidos de un tamaño molecular superior a 5 000 Da, por lo cual, pueden contener antígenos residuales. El resto de nutrientes se ajustan a las recomendaciones de los comités internacionales.

Están indicadas en la prevención de alegría a la proteína de la leche de vaca en lactantes con riesgo atópico por las siguientes condiciones: padres alérgicos, IgE total de la madre por padres alérgicos, IgE total de la madre > 120UI/ml o  IgE cordón > 1UI/ml. 

Fórmulas con proteicas totalmente hidrolizadas
Contienen aminoácidos y péptidos con un peso molecular de menos de 1500-5000 Da o menos. Son consideradas como fórmulas hipoalergénicas porque su alergenicidad es varias veces menor a aquella de las fórmulas parcialmente hidrolizadas, obstante, no se le puede considerar como “No Alergénicas” porque alguno de sus péptidos residuales podría generar reacciones alergénicas en lactantes que presentan anafilaxia a la leche de vaca. Estas fórmulas aportan lípidos bajo la forma de triglicéridos de cadena media (TCM) más un aceite que contenga ácidos grasos esenciales y carbohidratos bajo la forma de dextrinomaltosa o polímeros de glucosa, no contienen lactosa. El aporte de nutrientes de estas fórmulas se ajusta a las recomendaciones de los comités internacionales.

Estas fórmulas están enriquecidas con taurina y L-carnitina, presentan mal sabor por su contenido de aminoácidos azufrados y suelen generar heces de consistencia pastosa.

Estas fórmulas están indicadas en alergias a la proteína de la leche de vaca y en enfermedades que afecten la digestión y/o absorción de grasa.

Fórmulas elementales o monoméricas
Son fórmulas sintéticas elaboradas a base de L-aminoácidos, triglicéridos de cadena media (TCM) junto con ácidos grasos de cadena larga y dextrinomaltosa.

Estas fórmulas están indicadas en el tratamiento de problemas de digestión y absorción en el tracto gastrointestinal, en la transición entre nutricional parenteral y enteral y en la alergía a la proteína de la leche de vaca cuando el empleo de hidrolizado no ha generado resultados positivos. Debe tenerse cuidado con su elevada osmolaridad y con la deficiencia de vitamina A, D  y Hierro asociada con su uso prolongado (8,9).

Fórmulas a base de proteína de soya
Son fórmulas cuya fuente de proteína es la soya. Contienen lípidos de origen vegetal y dextrinomaltosa o polímeros de glucosa en lugar de lactosa.  Están suplementadas con metionina, carnitina y taurina. El aporte de nutrientes se ajusta a las recomendaciones de los comités internacionales (8,9).

Están indicadas en: alergia a la leche de vaca mediada por IgE, intolerancia primaria o secundaria a la lactosa, galactosemia y en la alimentación de hijos de padres vegetarianos.

 

Referencias Bibliográficas

1. Plaza Martín AM. Alergia a proteínas de leche de vaca. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:51-61.
2. Fiocchi A, Schünemann HJ, Brozek J, Restani P, Beyer K, Troncone R, et al. World Allergy. Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA). Guidelines. J Allergy Clin Immunol. 2010 Dec;126(6):1–125.
3. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV). Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización -MSP; 2016.80 p: tabs:gra: 18 x 25 cm
4. García, C. Montiel, R. Borderas, T. Grasa y proteína de la leche de vaca: componentes, síntesis y modificación. Arch. Zootec. 63(R): 85-105. 2014.
5. Manejo de la alergia a la proteína de la leche de vaca. México: Secretaria de Salud, 2011.
6. Guía Clínica Alergia a Proteína de Leche de Vaca. Santiago: Minsal, 2012
7. Montijo Barrios E, et al. Alergia a las proteínas de la leche de vaca (GL-APLV). Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72
8. Satriano R. López C, Noel M, Jasinski C, Rebori A. Recomendaciones de uso de fórmulas y fórmulas especiales. Arch Pediatr Urug 2012; 83(2): 128-13
9. Soler M, San Segundo A. Indicaciones y prescripción de fórmulas especiales. Bol Pediatr 2006; 46: 200-205