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La Marea Alcalina Postprandial

La marea alcalina se define como el incremento pasajero del pH plasmático y urinario como consecuencia de la llegada de grandes cantidades de bicarbonato a la sangre y la pérdida concomitante de iones cloruro, todo aquello, a consecuencia de la liberación de hidrogeniones hacia la luz gástrica. Este evento metabólico se produce minutos después de iniciada una comida y es probablemente, la principal responsable de esa sensación de lasitud (1) y ligera somnolencia que se siente después de consumir nuestros alimentos.

¿Cómo se produce la marea alcalina?

Con la percepción de las características organolépticas de los alimentos (olor, color, sabor, aroma, textura) se inicia la denomina fase cefálica de la digestión, con lo cual, las células parietales empiezan la liberación de iones Hidrogeno que se unirán luego con cloruro para formar HCl; al llegar el alimento al estómago, este proceso se intensifica varias veces.

 

La anhidrasa carbonica es la enzima responsable de estimular por un lado la unión de una molécula de dióxido de carbono (CO2) y agua (H2O) para formar ácido carbónico (H2CO3) y a la vez catabolizar la separación del H2CO3 formado en bicarbonato (HCO3) e hidrogeniones (H+) (figura 1).

El HCO3 es enviado hacia el plasma por un sistema de cotransporte que a la vez extrae iones Cloruro (Cl) desde el plasma hacia el citoplasma de la célula parietal. Por otro lado, los  H+ producidos son expulsados a la luz gástrica por acción de la enzima de H+-K que introduce un potasio por cada H+ que es liberado; este proceso es dependiente de energía. Finalmente, los iones Clalcanzan la luz gástrica por un sistema de canales; ya en la luz la combinación de Hy Cl permite la síntesis de HCl.

Más adelante, cuando el Cl alcance el duodeno, este ion será reabsorbido al torrente sanguíneo revirtiendo la marea alcalina. Los vómitos, sin importar la causa, arrastran con grandes cantidades de Cl lo cual disminuye su retorno al plasma y produce un evento denominado Alcalosis hipoclorémica (2) del cual no nos ocuparemos en esta nota.

¿La marea alcalina implica algún riesgo?

Ninguno. Como se puede observar, la marea alcalina es un evento fisiológico natural. Probablemente se acentúe más de acuerdo al tipo de comida que haga la persona. Si es rica en carnes rojas u otros productos que estimulen la liberación de HCl es lógico pensar que la intensidad de la marea alcalina y sus efectos serán ligeramente mayores, pero nada más. Ahora bien, una siesta de 10 minutos después de comer, puede servir para sobrellevar este evento, pero no debe ser tomado como excusa para dormir horas de horas después de cada comida, porque eso si podría generar problemas en la digestión, en la integridad de las paredes gástricas por una permanencia innecesaria del alimento en el estómago y hasta problemas en el control del peso por la reducción significativa en la actividad física de la persona.

Referencias Bibliográficas

  1. Segarra E. Fisiología de los Aparatos y Sistemas. 1ª edición. Santiago: Imprenta de la Facultad de Ciencia Médicas. 2006.
  2. Sánchez S, Ibáñez  B, Vidal S Micó, Ibiza E, Modesto V.Bases para la terapia con líquidos y electrólitos. Modelos fisiológicos del equilibrio ácido-base (II): Los nuevos modelos. Parte 2. Acta Pediatr Esp. 2013; 71(7): e182-e18

Robinson Cruz

Director IIDENUT

Nutricionista Clínico

Especialista en Bioquímica Nutricional

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

En IIDENUT rechazamos rotundamente aquellas prácticas asociadas con el uso inapropiado de la información con fines comerciales. Nuestros estándares éticos nos impiden aceptar, difundir o parcializarnos subjetivamente con producto o práctica alguna que vaya en contra o distorsione la labor científica del nutricionista

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Tres razones que diferencian a un Nutricionista que conoce de Bioquímica de aquel que conoce muy poco de este tema

La Bioquímica es una ciencia que ha sido normalmente esquiva para los profesionales de la Nutrición. Nuestro acercamiento a ella ha estado cargado de temores y prejuicios, en la mayor parte del tiempo, infundados. Lo cierto es que sin bioquímica, el ejercicio profesional del Nutricionista se restringe a un manejo eminentemente alimentario de los problemas que debe enfrentar, incluso si el contexto de su trabajo es el área Pública donde se supone que el desarrollo de políticas de Nutrición no tendría por qué estar asociado a conceptos de Bioquímica Clínica. Ahora bien, no es que el manejo alimentario de los problemas de Nutrición sea inadecuado, es útil pero en extremo limitado en cuanto a lo que podemos hacer por el sujeto; es básico y nos obliga a memorizar y repetir ideas sin permitirnos probar o intentar nuevas estrategias. A continuación proponemos 3 razones que diferencian al Nutricionista que conoce Bioquímica de aquel que conoce muy poco del tema.



Razón 1. El Nutricionista que conoce poco de Bioquímica debe aprender casi de memoria una lista interminable de alimentos por cada situación problemática que debe enfrentar tanto en personas aparentemente sanas como enfermas.

Su conocimiento se circunscribe a la cantidad de macro y micronutrientes que aporta un alimento o grupo alimentario determinado pero desconoce los cambios bioquímicos que estos nutrientes pueden generar en el organismo. Por ejemplo: los alimentos ricos en vitamina C son de sabor y pH ácido, no obstante, en el cuerpo generan un entorno alcalino; muchos péptidos pueden llegar a tener un sabor dulce mientras que la mayoría de polisacáridos no; un gramo de grasa puede generar más agua de desecho después de ser metabolizada que un gramo de proteína o de carbohidratos. El Nutricionista que conoce de Bioquímica, por el contrario, selecciona los alimentos o cualquier otro vehículo (fórmula o suplemento) en relación con la alteración bioquímica presente y que se deba corregir; selecciona cítricos si busca alcalinizar la orina; algunos péptidos sintéticos si busca un edulcorante en particular; o restringe grasa si desea mantener un balance hídrico en extremo estricto.


Razón 2. El Nutricionista que conoce poco de bioquímica tiene serias dificultades para iniciar el Tratamiento Nutricional de un paciente que presenta varias patologías a la vez.

Las situaciones en las cuales un paciente presenta varias enfermedades a la vez producen alteraciones bioquímico-metabólicas de diversa índole. Cada una de estas alteraciones debe ser atacada con una modificación particular tanto en la cantidad como en el tipo de nutriente afectado. Por ejemplo: durante la fase hipometabólica del estrés inflamatorio se debe restringir el aporte de energía; un colapso en el metabólico hepático obliga a seleccionar aminoácidos de cadena ramificada; una elevación de los valores de bilirrubina indirecta obliga a restringir el aporte de grasa; un cambio en los valores de pCO2 obliga a valorar el aporte total de carbohidratos; un drenaje elevado a través de una fístula requiere de una suplementación de zinc, etc. El Nutricionista que conoce de Bioquímica entiende a la perfección porque efectuar un cambio u otro y las razones por las cuales se debe actuar así en cada situación.


Razón 3. El Nutricionista que conoce poco de Bioquímica se aproxima temerosamente a los temas de Soporte Nutricional Intensivo.

Al conocer muy poco del efecto bioquímico de los nutrientes, el uso de fórmulas especializadas se torna errático. El Nutricionista que conoce de Bioquímica entiende que las fórmulas son un tipo de vehículo, que como los alimentos o los suplementos, transportan Nutrientes. La bioquímica te permite entender lo que el Nutriente hace más allá de cuál sea su vehículo. El Nutricionista que entiende de Bioquímica emplea los alimentos, las fórmulas o los suplementos según la conveniencia del caso.


Robinson Cruz
Director General Instituto IIDENUT
Nutricionista Clínico
Especialista en Bioquímica Nutricional

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¿Es correcto que en un número significativo de hospitales latinoamericanos, todavía se siga empleando Comida Licuada para nutrir a pacientes complicados?

Es incorrecto desde cualquier punto de vista, sin embargo, se hace. A pesar de que la pregunta puede parecer tonta, irrelevante y hasta capciosa, insuficiente desde cualquier ángulo como para motivar la construcción de una nota al respecto, en la actualidad se hace. A pesar de que hoy en día existe disponible a nivel comercial una variedad abrumadoramente grande de fórmulas para uso enteral, la comida licuada se sigue empleando para nutrir, vía sonda, a pacientes con patologías de diferentes grados de complejidad; en el colmo de los casos, se espera que el paciente se complique para, recién en ese momento, iniciar el uso de fórmulas especializadas.

La comida licuada es llamada de mil maneras: fórmula artesanal, fórmula institucional, fórmula alimentaria modificada, alimentación modificada nutricional y así sucesivamente, sin embargo todos estos términos hacen referencia a lo mismo, alimentos que han sido fraccionados y diluidos para pasar por una sonda, pero nada más. Con lo escrito, no queremos restarle importancia a la comida, lo que sucede es que el alimento posee características bioquímicas y nutricionales que no siempre son útiles para fortalecer con rapidez el Estado Nutricional de un paciente complicado.

 

La comida licuada no nos permite hacer modificaciones en la estructura bioquímica de los macronutrientes, sobre todo en el caso de la proteína, esta siempre será polimérica; en el mejor de los casos, con el licuado se consigue fraccionarla pero no digerirla. La fórmulas especializadas ponen  a nuestra disposición, además de la proteína, lípidos y carbohidratos con diferente estructura bioquímica (polimérica, semi-elemental o elemental) (tabla 1). Esto permite que nuestra Nutrición se ajuste mejor a las características funcionales del Aparato digestivo del paciente. Por ejemplo, si tenemos pacientes con fallas en la liberación de bilis, debemos emplear Triglicéridos de cadena media (TCM) que no requieren bilis para ser emulsionados; no hay forma de encontrarlos en los alimentos porque son moléculas sintéticas (elaboradas en un laboratorio)(1).

Tabla 1. Características de los nutrientes según tipo de fórmula

Poliméricas Oligomonoméricas
Macronutrientes Peptídicas Elementales
Proteínas Caseinato sódico

Caseinato cálcico

Lactoalbúmina

Proteína de soja

Hidrolizado de caseína

Hidrolizado de soja

Hidrolizado de lactoalbúmina

Aminoácidos libres
Lípidos Grasa animal

Aceite de canola

Aceite de maíz

Aceite de semilla de soja

Aceite de girasol

Aceite de Coco

Aceite de maíz

Aceite de semilla de soja

TCM
Carbohidratos Dextrinomaltosa

Polimeros de glucosa

Almidón de maíz

Sacarosa

Hidrolizado de almidón

Oligosacáridos de glucosa

Fructuosa

Sacarosa

Fuente: Modificado de Del Olmo D. Productos dietéticos para usos nutricionales específicos. En: Planas M, Alvarez J, Culebras J, García. León M. Maldonado J. Mesejo A. Montejo J (ed). Tratado de Nutrición Tomo IV Nutrición Clínica de Angel Gil. Madrid: Médica Panamericana. 2010 (2)

La comida licuada no nos permite manipular con precisión la cantidad de proteína que se le brindará a un paciente sobre todo cuando sus necesidades son altas y/o existe restricciones para el consumo de uno u otro aminoácido. En la cirrosis, por ejemplo, el requerimiento de proteína no solo puede ser alto, sino que además la proteína debe proporcionar una mayor cantidad de aminoácidos ramificados que aromáticos, es decir, se debería priorizar el uso de proteína vegetal. ¿Ha pensado cuánto alimento se necesitaría para cubrir 90 g de proteína vegetal y cuáles son las posibilidades que un paciente complicado pueda comer ese volumen de alimento? Con una fórmula especializada, este requerimiento se puede cubrir con suma facilidad.

La comida licuada contiene elementos que pueden incrementar la osmolaridad del preparado final de manera importante, sin embargo, es prácticamente imposible determinar con precisión la osmolaridad de un licuado. La Osmolaridad es un escollo difícil de sortear cuando hablamos de alimentación intra-intestinal. El intestino no admite osmolaridades altas (máximo 300mOsm) y la comida licuada por sus problemas de sedimentación suele ser administrada en bolos lo que incrementa el riesgo de diarrea osmótica (es difícil determinar hasta cuánto podría subir la osmolaridad de un licuado). Una manera de reducir la osmolaridad de la comida licuada es diluirla o proporcionar menor cantidad de la misma, con lo cual, el paciente suele recibir menos volumen del que necesitaría y por tanto, menos energía y nutrientes. Las fórmulas especializadas poseen una osmolaridad conocida que permite administrarlas con seguridad garantizando un mayor aporte nutricional

La comida licuada, sobre todo la administrada por sonda, debe tener una densidad energética menor a 1, es decir debe proporcionar como máximo 1 caloría por cada centímetro cúbico porque de otra manera no podría fluir con facilidad a través de la sonda. La densidad es un parámetro, particularmente importante en pacientes con demandas altas de energía y/o restricciones importantes en el volumen permitido como es el caso de los pacientes renales, cardiópatas, con fístulas o desnutrición. ¿Cómo haríamos para proporcionarle, solo con comida, 2000 kcal a un paciente que no puede recibir más de 1000 cc por día? Peor aún, ¿Cómo administramos 2000 kcal a este mismo paciente si, además, tiene una restricción importante de proteína? Con comida licuada es imposible, sin embargo, contamos con fórmulas de densidad 2 y con aporte reducido de proteinas.

No obstante lo citado, la comida licuada se emplea y se emplea mucho más de lo que debería. Alguien podría indicar que usar una fórmula especializada es una herramienta facilista, sin embargo, no es así. Seleccionar la fórmula más adecuada y administrarla de manera apropiada es un tema que demanda mucha preparación y estudio: cuando se cuenta con estos dos aspectos la selección se hace sencilla y la recuperación del paciente se logra con rapidez; si no se cuenta con estos pilares, el empleo de una fórmula podría, por el contrario, complicar la situación clínica del paciente (3).

Qué ha pasado para que en pleno siglo XXI se sigan empleando los mismos productos que se empleaban hace más de 50 años. ¿Por qué se sigue empleando comida licuada? Es una respuesta difícil de responder. ¿No se conoce, acaso, suficiente sobre ellas? ¿No se sabe emplearlas? ¿Existe alguna especie de prejuicio o temor en relación a su uso? ¿Los propios Nutricionistas/Nutriólogos no estamos lo suficientemente convencidos que un paciente podría vivir y recuperarse consumiendo solo fórmulas especializadas? La priorización del uso de comida cuando el tracto gastrointestinal está integro no siempre es una buena decisión porque como hemos descrito líneas arriba la comida no nos permite todas las manipulaciones en cuanto al aporte nutricional que las fórmulas especializadas, si permiten.

El único objetivo de esta nota es hacer un llamado a la conciencia colectiva de los Nutricionistas/Nutriólogos acerca de la importancia del conocimiento y el uso de fórmulas especializadas de Nutrición Enteral. En las farmacias hospitalarias existe cada vez menos variedad de estos productos debido al poco requerimiento que se hace de las mismas, algo que es sumamente irónico, porque se ha demostrado por todo el mundo que es más barato brindar nutrición enteral durante 5 días que mantener hospitalizado a un pacientes durante un mes; se ha demostrado que mientras mejor es el Estado de Nutrición más rápido se da el alta; se ha demostrado que mientras mejor es el Estado de Nutrición, menor será la cantidad de antibióticos empleado; se ha demostrado que mientras mejor es el Estado de Nutrición hay menor riesgo de recaidas.

Finalmente y desde el punto de vista Ético, la obligación del Nutricionista/Nutriólogo (dependiendo de la denominación del país) es agotar todos sus esfuerzos para conseguir la mejor herramienta disponible para la recuperación de su paciente. Los Nutricionistas/Nutriólogos son profesionales cuya mayor virtud es tener la capacidad de convertir un requerimiento nutricional (gramos de esto o aquello) en una cantidad determinada de fórmula, alimento o suplemento. Lamentablemente, si nuestro convencimiento no es lo suficientemente fuerte como para exigir la presencia de formulas especializadas en los hospitales, la poca demanda de estos productos hará que paulatinamente desaparezcan del mercado, con lo cual, la recuperación de los pacientes se verá afectada dramáticamente. Recuerde que una fórmula bien elegida y bien administrada puede hacer que un paciente se recupere en cuestión de días, una fórmula mal seleccionada o el uso de comida licuada puede alargar innecesariamente el tiempo que requiera la recuperación de un paciente.

Se ha preguntado ¿Cuántos pacientes podrían estar siendo “desahuciados” cuando en realidad lo único que necesitan es una adecuada repleción Nutricional? Se ha preguntado ¿cuántos de sus pacientes con cáncer, podrían haber tenido desenlace final menos dramático si se hubiesen encontrado bien nutridos? Estas líneas se han escrito con único objetivo de levantar la voz sobre un hecho concreto: el uso de fórmulas especializadas; dejemos de vivir en el mundo al revés, teniendo cerca herramientas tan potentes para salvar vidas, empleémoslas más intensamente; el paciente se lo agradecerá, literalmente con su vida.

Referencias Bibliográficas

  1. Valenzuela B Alfonso, Sanhueza C Julio, Nieto K Susana. EL USO DE LÍPIDOS ESTRUCTURADOS EN LA NUTRICIÓN: UNA TECNOLOGÍA QUE ABRE NUEVAS PERSPECTIVAS EN EL DESARROLLO DE PRODUCTOS INNOVADORES. Rev. chil. nutr.  [revista en la Internet]. 2002  Ago [citado  2013  Ago  19] ;  29(2): 106-115. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75182002000200005&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75182002000200005
  2. Modificado de Del Olmo D. Productos dietéticos para usos nutricionales específicos. En: Planas M, Alvarez J, Culebras J, García. León M. Maldonado J. Mesejo A. Montejo J (ed). Tratado de Nutrición Tomo IV Nutrición Clínica de Angel Gil. Madrid: Médica Panamericana. 2010.
  3. Cruz R, Herrera T. Procedimientos Clínicos para la Atención Nutricional en Hospitalización y en Consulta. 1ª Edición. Lima:  Fondo Editorial IIDENUT.  2014.

Robinson Cruz

Director IIDENUT

Nutricionista Clínico

Especialista en Bioquímica Nutricional

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

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Cuando la convicción y el trabajo se convierten en realidades concretas

En IIDENUT, hemos dedicado más de una década a trabajar intensamente con el objetivo de contribuir al fortalecimiento de las capacidades de los Nutricionistas. Hoy que nuestra carrera está siendo atravesada por una ola de empoderamiento y convicción científica es oportuno resaltar el poderoso papel que nuestro querido instituto ha tenido en la construcción de nuestra actual realidad.

Hace 10 años, cuando el Índice de Masa Corporal (IMC) era utilizado como la única forma de Diagnóstico Nutricional, la publicación del libro Fundamentos de la Nutrioterapia Moderna (Año 2007) sirvió para romper esquemas y crear un nuevo paradigma. Postulamos el uso de 9 elementos bien organizados y con integridad lógica para poder evaluar el Estado Nutricional de las personas tanto aparentemente sanas como enfermas. Aunque la propuesta fue cuestionada, catalogada de teórica o poco práctica, TÚ creiste en ella y la empleaste a pesar del recelo general; hoy después de años de validación en decenas de instituciones tanto en Perú como el extranjero, esta metodología es empleada en Latinoamérica.

Promovimos a través de todos los medios posibles, que el Nutricionista se capacite en Interacción fármaco Nutriente. En un tiempo, en que difícilmente se enseñaba farmacología para Nutricionistas, apostamos por un tema mucho más complejo y profundo; la Interacción Fármaco Nutriente va más allá de la farmacología. Con esa convicción, en el año 2008 se empezaron a dictar en IIDENUT los primeros cursos de interacción Fármaco Nutriente; nuevamente, volviste a confiar y hoy compruebas en tu práctica diaria que es fundamental detectar interacciones entre fármacos y Nutrientes.

Más adelante, abrimos el internado Clínico IIDENUT y formamos a lo largo de 8 años a más de 200 nuevos profesionales; se les enseño a sentir la Nutrición y enfrentar el intrusismo con conocimiento, se les enseño a defender sus posiciones, se les convenció que un profesional que levanta la voz y no tiene buenas razones, solo es un tipo malcriado; que un profesional que habla en tono normal con fundamento científico puede callar a cualquiera. Estos chicos, en aquel momento, ahora hombres y mujeres sobresalientes son los nuevos jefes y las nuevas caras de la Nutrición, una cara más fuerte, más empoderada y más técnica

El diplomado IIDENUT ha sido otra forma de contribuir. Estamos a punto de abrir la 10ma promoción de un evento que ha formado a profesionales provenientes de todo el país. Les hemos transmitido una mística distinta, la misma que rodeaba a nuestros internos, la misma que rodea todas nuestras actividades, la convicción de saber que solo el conocimiento será capaz de llevarnos al éxito, que la cabeza debe estar siempre erguida, porque somos buenos más allá de lo que alguien más pueda decir o creer.

Como has leído, en estos años hemos hecho lo necesario para convencerte que Tú eres el dueño de tu propio destino; que la Nutrición, en su compleja bioquímica, es la madre en cuyos brazos reposan todas las ciencias de la Salud. Hoy ha llegado un tiempo nuevo. Ahora que de una manera o de otra y gracias a la influencia de aquellos Nutricionistas formados en IIDENUT, todos se han convencido que se puede, que somos mejores y no tenemos límites, en IIDENUT queremos marcar un nuevo hito y convertir toda esta energía desbordante en logros concretos que mejoren definitivamente el posicionamiento los Nutricionistas/Nutriólogos en toda Latinoamérica.

Vayamos ahora por el sueño de la estandarización continental, del uso de un lenguaje único, de un procedimiento unificado, de mejoras laborales concretas y de todo aquello que se consigue cuando, en primer lugar, estás convencido que todo es posible pero consciente que solo se conseguirá con esfuerzo, dedicación y sobre todo muchísimo estudio.

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS
En IIDENUT rechazamos rotundamente aquellas prácticas asociadas con el uso inapropiado de la información con fines comerciales. Nuestros estándares éticos nos impiden aceptar, difundir o parcializarnos subjetivamente con producto o práctica alguna que vaya en contra o distorsione la labor científica del Nutricionista-Nutriólogo (dependiendo de la denominación del país).

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¿Qué dice la Norma de Nutrición y Dietética sobre el número de nutricionistas que deben trabajar en un departamento de nutrición?

Para nadie es un secreto que el número de Nutricionistas que laboran dentro del área de internamiento de un hospital o clínica, así como en los consultorios es insuficiente para atender la creciente demanda. La escasez de personal ha hecho que el Nutricionista se aleje sistemáticamente de la Visita Clínica al paciente y su trabajo se límite, en buena parte del día, a labores administrativas y/o de supervisión. Es inconcebible que tanto hospitales públicos como clínicas (hospitales privados) con un volumen grande de pacientes hospitalizados (se miden en número de camas) cuente con un staff de Nutricionistas que en algunos casos no llegan ni a la docena.

Con la aprobación de la “Norma Técnica de Salud de la Unidad Productora de Servicios de Salud de Nutrición y Dietética”: NTS N°103 -MINSA/DGSP-V.01 (1), un documento de cumplimiento obligatorio que reemplazó definitivamente al antiguo y limitado Reglamento de los Departamentos de Nutrición del año 1982, se han establecido nuevos criterios de organización, funciones, recurso humano, equipamiento entre decenas de nuevos elementos de valoración.

Lamentablemente, este documento se ha difundido muy limitadamente y no ha sido aprovechado en su total dimensión. Por esa razón y en entregas sucesivas procederemos a comentar los beneficios de la norma y su potencial futuro con la autoridad de haber liderado el equipo que la diseño.

6.5 DE LOS RECURSOS HUMANOS

LA NTS EN SU INCISO 6.5.1, PAGINA 9 DICE: “El Establecimiento de Salud garantiza que la UPSS de Nutrición y Dietética, cuente con el recurso humano necesario para garantizar su correcto funcionamiento; la cantidad de este personal se determina según la complejidad y demanda del establecimiento. Se recomienda contar con:

Ø 01 Licenciado(a) en Nutrición, responsable de la UPSS de Nutrición y
Ø Dietética.
Ø 01 Licenciado(a) en Nutrición responsable por cada unidad de la UPSS.
Ø Licenciados(as) en Nutrición en cantidad según estándares de atención.

Comentario: Para empezar debe notarse que el persona descrito desde este inciso se encuentra diferenciado por área, de tal modo que el número total de Nutricionistas que deberán trabajar en una institución, será el resultado de la sumatoria que se haga por sub-área del departamento. Note también que existe una jefatura y debajo de ella 03 responsables, uno por Producción, uno por hospitalización y uno por consultorios (este último dependiendo del número de consultorios existentes (figura 1).

LA NTS EN SU INCISO 6.5.1, PAGINA 9 DICE: Se considera como estándares de atención en la UPSS de Nutrición y Dietética:

Ø En la unidad Unidad Central de Producción de regímenes y fórmulas especiales
• Un Licenciado en Nutrición planificador de regímenes por cada 40 camas hospitalarias
• Un Licenciado en Nutrición supervisor de producción de regímenes por cada 40 camas hospitalarias
• Un Licenciado en Nutrición supervisor de distribución de regímenes por cada 40 camas hospitalarias

Ø En la Unidad de Tratamiento Nutrioterapéutico y dietoterapia:

Para pacientes adultos:
• Un Licenciado(a) en Nutrición por turno por cada 40 pacientes hospitalizados
• Un Licenciado (a) en Nutrición por turno por cada 15 pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos.

Para pacientes pediátricos:
• Un Licenciado(a) en Nutrición por turno por cada 15 pacientes pediátricos hospitalizados.

Ø En la Unidad de Nutrición Integral (Consultorio de Nutrición):
– Según la demanda y el nivel de complejidad del establecimiento.

Comentario. El primer comentario que se debe hacer está relacionado con la individualización de las áreas; cada área: producción, hospitalización y consultorios, tiene sus propios estándares de personal, de modo que, el número total de nutricionistas que deberán laborar en un hospital, clínica o consultorio ambulatorio será el resultado de la sumatoria de estas 3 áreas. En segundo lugar, el número de nutricionistas requerido por el área de producción está en función de un nuevo estándar administrativo: producción planea, recibe la materia prima, la transforma, la sirve y luego la distribuye, es decir, su función acaba con el producto en la cama del paciente; de este modo, los nutricionistas que laboran en hospitalización se deberán abocar a su labor de evaluación, diagnóstico, elaboración de indicaciones nutricionales, monitoreo e indicaciones de alta. Tercero, si se concesiona el área de produción, el concesionario deberá garantizar la misma cantidad de Nutricionistas; de este modo podemos combatir la explotación que existe hoy en día, cuando un concesionario gana una concesión y pone a un Nutricionista a cargo de la producción de raciones para todo un hospital haciéndolo trabajar de lunes a domingo, más de 12 horas entre otros abusos. Cuarto, se establecen criterios diferenciados en la Atención Nutricional de adultos y niños, de enfermos estables y de complejos; todo el que labora en Unidades complejas sabe que sus pacientes demandan mucho más tiempo de atención.

Ahora bien, es evidente que algunos números pueden ser mejorados pero recuerde, estimado colega, que el documento original era mucho más largo y detallado pero en el transcurso de las negociaciones se incluyeron aspectos que iban más allá del equipo negociador.

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¿Qué dice la nueva norma de nutrición y dietética sobre el equipamiento mínimo que debe poseer el area clínica del departamento de nutrición?

El equipamiento antropométrico y/o de composición corporal mínimo y que reúna las condiciones técnicas apropiadas, siempre fue una de las carencias más importantes para el ejercicio clínico de la Nutrición. Es difícil de creer que en pleno siglo XXI lo único que se sigue empleando de manera generalizada sea balanza, tallímetro/infantómetro y cinta métrica. Con estas herramientas es muy poco lo que se puede hacer en la identificación de problemas.

Con la aprobación de la “Norma Técnica de Salud de la Unidad Productora de Servicios de Salud de Nutrición y Dietética”: NTS N°103 -MINSA/DGSP-V.01 (1), un documento de cumplimiento obligatorio que reemplazó definitivamente al antiguo y limitado Reglamento de los Departamentos de Nutrición del año 1982, se han establecido nuevos criterios de organización, funciones, recurso humano, equipamiento entre decenas de nuevos elementos de valoración.

Lamentablemente, este documento se ha difundido muy limitadamente y no ha sido aprovechado en su total dimensión. Por esa razón y en entregas sucesivas procederemos a comentar los beneficios de la norma y su potencial futuro con la autoridad de haber liderado el equipo que la diseño.

6.7 DEL EQUIPAMIENTO

La nueva norma técnica es sumamente extensa en lo referido al equipamiento; sin embargo, en la presente entrega nos limitaremos a comentar solo aquello referido a la sección de Atención Clínica tanto en el área de hospitalización como en consultorio.

LA NTS EN SU INCISO 6.6.2, PAGINA 21 DICE:

Sector de tratamiento nutriterapéutico y dietoterapéutico

A. Para pacientes adultos
Ø Una balanza por cada 30 pacientes hospitalizados.
Ø Un tallímetro estandarizado
Ø Un plicómetro estandarizado por cada 40 pacientes.
Ø Bioimpedanciómetro multifrecuencia, como mínimo 5kHz, 50kHz, 100kHz, 200kHz.

B. Para pacientes pediátricos:
Ø Dos tipos de balanzas, de preferencia digitales:
– Balanza de plato para lactantes, por cada 30 pacientes.
– Balanza de pie para niños preescolares y mayores, por cada 30 pacientes.
Ø Un infantómetro estandarizado
Ø Un tallímetro estandarizado.
Ø Un plicómetro estándarizado por cada 40 pacientes.

Comentario. Según la nueva norma técnica, el sector de tratamiento nutrioterapéutico y dietoterapéutico corresponde al área de hospitalización. Como se puede apreciar, existe indicación expresa sobre cuál es el equipamiento mínimo que debe existir para la Evaluación Antropométrica y/o de composición corporal de pacientes. Este es el primer documento oficial que hace referencia al equipamiento mínimo y señala instrumentos como el plicómetro estandarizado y los bioimpedanciometros.

LA NTS EN SU INCISO 6.6.3, PAGINA 21 DICE:

6.6.3. Zona de Atención de Nutrición Integral

A. Del Consultorio de nutrición pediátrica
Ø Dos tipos de balanzas:
– Balanza de plato para lactantes.
– Balanza de pie para niños preescolares y mayores.
Ø Un infantómetro estandarizado según normativa nacional.
Ø Un tallímetro estandarizado según normativa nacional.
Ø Un plicómetro estándarizado
Ø Cinta métrica estandarizada inextensible.

B. Del Consultorio de nutrición de adulto
Ø Una balanza.
Ø Un tallímetro estandarizado
Ø Un plicómetro estandarizado
Ø Cinta métrica estandarizada inextensible.

Comentario: Al igual que para la zona de hospitalización, la norma técnica incluye criterios mínimos básico en equipo antropométrico y/o composición corporal para el área de consultorio. Cabe señalar, como ya se ha comentado en entregas previas, la sección de Nutrición integral de esta nueva normal contiene criterios de aplicación obligatoria en los consultorios de hospitales, clínicas y en los consultorios que se encuentran fuera de estas instituciones en el primer nivel de atención.

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NUTRICIÓN Y CRECIMIENTO ECONÓMICO

En los años recientes, el “Tema Nutrición” ha estado presente tanto en los discursos electorales como en los programas de trabajo de todos los Gobiernos y Estados en Latinoamérica; no obstante, si revisamos las acciones concretas y los montos apropiadamente invertidos en la materia, da la impresión de que, para estos mismos Gobiernos y Estados, el “Tema “Nutrición” se hace por sí solo, es decir, no requiere decisión política ni inversión científicamente sustentada. Los ejemplos relacionados con dinero mal invertido en programas mal diseñados o dirigidos por personas que poco o nada conocen sobre este tópico son abundantes. Desde la selección de suplementos con limitada o nula base científica hasta el empleo de recursos humanos y económicos en actividades que no generan cambios sostenibles a largo plazo. En función de toda la retórica alrededor, uno podría pensar que el “Tema Nutrición” tiene un peso específico muy fuerte tanto para los Gobiernos como para los Estados; lamentablemente, parece ser que muy pocos conocen a ciencia cierta de qué se trata o como debe abordarse; de otro modo, hace mucho que los Gobiernos y Estados habrían ubicado a los verdaderos especialistas en las acciones de prevención y recuperación como una señal clara de interés y conocimiento exacto de las dimensiones del “Tema Nutrición”. A continuación, algunos ejemplos de los comentado de cómo el “Tema Nutrición” no se aborda apropiadamente y de cómo una decisión adecuada puede generar un impacto social y económico superlativo en el desarrollo de un país.

 

A NIVEL CLÍNICO

En el ámbito hospitalario, la escasez de recurso humano, instrumental e insumos es abrumadora. Según los patrones promovidos por el Comité Internacional para la Toma de Posición en torno a la Nutrición (CIENUT)(1), el tiempo mínimo de atención para el primer contacto con el paciente no debería ser menor a 45 minutos, lo cual quiere decir que en una jornada promedio de 6 horas de trabajo, un profesional de la Nutrición solo podría evaluar alrededor de 13 pacientes; en la realidad, un profesional de la Nutrición tiene a su cargo entre 100 y 200 pacientes por cada turno de trabajo. Mención aparte deben tener las actividades relacionadas con la administración y supervisión de las unidades de producción de regímenes y

fórmulas especializadas. En un Estado con decisión real de apostar por la Nutrición, un hospital con 100 camas de internamiento para pacientes adultos debería contar cuando menos con 8 profesionales de la Nutrición bien equipados y con insumos suficientes; el equipamiento básico debería ir mucho más allá de una balanza común y un tallímetro difícilmente estandarizado; debería contar con fórmulas especializadas para brindar tratamiento a pacientes que no pueden ingerir alimentos y, por falta de insumos, deben recibir comida licuada y administrado a través de una sonda de excreción y no de alimentación. En pleno siglo XXI, en un momento en el cual el hombre es capaz de ver lo que sucede dentro del cuerpo humano sin necesidad de mayores incomodidades para el paciente, es surrealista que la mayoría de las decisiones en torno a un paciente se tomen en función del peso y no de la composición corporal. 

¿Pero cuál es la consecuencia de un entorno de este tipo? Una de las más grandes investigaciones llevadas a cabo en Latinoamérica fue el Estudio de Valoración Nutricional de Pacientes Hospitalizados (ENHOLA)(2), publicado en 2016 y llevado a cabo entre enero y septiembre del año 2012. Este trabajo incluyó a 47 hospitales (público y privados), 12 países y 7963 pacientes (Tabla 1). Como parte de la metodología, se aplicó la encuesta de Valoración Global Subjetiva (una herramienta de tamizaje, ni siquiera una Evaluación Nutricional, por si misma) y se encontró que el 34% de los pacientes presentaba desnutrición moderada y 10.9% desnutrición severa, es decir, al menos 1 por cada dos pacientes hospitalizados mostraba un estado de Nutrición venido a menos, sin mencionar que el 38% de las historias clínicas contenían información relacionada con el tema.

Ahora bien, está información podría parecer anecdótica tomando en cuenta que es lógico que una persona sometida al estrés de una enfermedad o de una estancia hospitalaria pierda peso o se desnutra; no obstante, no tomar medidas para evitar el desencadenamiento de una desnutrición es una decisión que, por decirlo menos, es torpe: un enfermo desnutrido tiene una estancia hospitalaria un 50% más larga  y un costo de atención que puede ser hasta un 60% mayor a aquel que tendría un paciente con un mejor estado nutricional; estas cifras se deben entre otras cosas a que el enfermo desnutrido presenta mayor tendencia a infecciones, retraso en la curación de heridas, mayor dehiscencia de suturas, niveles reducidos de proteínas plasmáticas, menor motilidad intestinal y debilidad muscular generalizada.

Tabla 1. Información de los hospitales participantes del estudio ENHOLA

Hospitales

n=47 (%)

Pacientes

n=7963 (%)

Tipo de hospital
Público 36(78) 6084 (76)
Privado 11 (22) 1879 (24)
Capacidad hospitalaria (camas)
Hospital pequeño (≤250 camas) 20 (43.5) 4674 (58.7)
Hospital mediano (251-500 camas) 18 (38.2) 2286 (28.7%
Hospital grande (≥501 camas) 9 (18.3) 1003 (12.6%)

Fuente: Referencia (2)

A NIVEL PÚBLICO

A nivel poblacional las cosas no son significativamente mejores. Los programas de Nutrición terminan siendo programas de alimentación que copian modelos aplicados en otras partes del mundo con características socioeconómicas y sociodemográficas diferentes a las latinoamericanas.

Respecto a la desnutrición, hace 10 años se publicaron los resultados del estudio “El costo del hambre, Impacto social y económico de la desnutrición infantil en Centroamérica y República Dominicana”. Uno de los objetivos del trabajo era hacer un cálculo aproximado de cuánto le costaba a los países seleccionados, que sus niños presenten desnutrición global. El estudio incluyó a Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panamá y República Dominicana. Entre los datos resaltantes se puede mencionar que estos países habían gastado en un lapso de 30 años aproximadamente 6,659 millones de dólares y no solo eso, si para el años 2015, estos países hubiesen logrado erradicar la desnutrición global habrían ahorrado 2,271 millones de dólares al haber reducido los gastos en salud, educación a consecuencia de la desnutrición global y, por ende, mejorado su productividad económica (3).

Ahora bien, la población acumulada de estos países es aproximadamente 70 millones de personas, un tercio de la población brasilera (207 millones), un poco más de la mitad de la población mexicana (122 millones) y casi el doble de la población de Colombina (49 millones), Argentina (43 millones) o Perú (31 millones). El estudio empleó el indicador peso para la edad, el cuál se corrige dándole alimento a la población. No se utilizó el indicador talla para la edad, porque los centímetros que un niño pierde a consecuencia del retardo en el crecimiento nunca más los recuperará. Imagine entonces el siguiente escenario: si estos 7 países perdieron aproximadamente 8,930 millones de dólares (6659 millones perdidos al momento del estudio más 2271 que perdería en el futuro), a consecuencia de problemas en el peso para la edad, un indicador que se corrige solo con alimento y que en la práctica es menor al 5% en promedio; cuánto estaría perdiendo el continente si se tomara en cuenta el indicador talla para la edad, que no se recupera con comida y que además, está alrededor del 20% en América latina? La respuesta abruma.

En relación a la obesidad, tenemos un nuevo problema entre manos. En el año 2016 el Instituto Mexicano para la Competitividad publicó un estudio muy interesante titulado “Kilos de más, pesos de menos, los costos de la obesidad en México” (4). Según el trabajo, las 3 primeras causas de muerte: enfermedades del corazón (18%), Diabetes Mellitus tipo 2 (14%) y tumores malignos (12%) están directa o indirectamente relacionadas con el sobrepeso o la obesidad. Si a nivel mundial los costos económicos de la obesidad pueden representar casi un 3% del PBI mundial (más que muchas guerras), para el año 2012 representó para México entre el 73-87% de su gasto programado en salud, evento solo atribuible a la carga económica de la Diabetes Mellitus 2. No solo ello, tomando en cuenta el número de horas laborables perdidas a consecuencia de la Diabetes asociada con el sobrepeso y la obesidad, en el 2014 representó el 25% de los empleos generados ese año en ese país (tabla 2)

Tabla 2. Tiempo laboral perdida a causa de la diabetes por sobrepeso y obesidad

Escenario Horas laborables perdidas al año Equivalencia en número de trabajadores % de los empleos generados en 2014
Solo diabetes 312,142 143,335 25%
Diabetes más una complicación 402,550 184,851 32%
Diabetes más de una complicación 857,476 393,753 68%

Fuente: Referencia 4

Otro problema de Nutrición Pública que afecta a la región es la anemia por deficiencia de hierro. En Latinoamérica la prevalencia de niños menores de 5 años y mujeres en edad fértil con anemia por deficiencia de hierro es significativamente alta. La gravedad de esta condición es tan seria como todo lo descrito hasta el momento en el presente documento. Por un lado, la deficiencia de hierro suele ir acompañada de deficiencia de zinc otro micronutriente fundamental para el correcto funcionamiento cognitivo, inmunológico entre otras funciones; mientras que por otro, los costos asociados por pérdida cognitiva, pérdida en escolaridad (repitencia) o productividad reducida a consecuencia de esta patología pueden representar hasta el 1% del PBI dependiendo del número de casos presentes en cada país.

Como se comentó al comienzo, el “Tema Nutrición” debe ser más que una frase rimbombante y alegórica dentro del discurso de los dirigentes de Gobiernos y Estados. El “Tema Nutrición” es un evento real con matices complejos que demandan un alto nivel de especialización para su abordaje eficaz, eficiente y oportuno. Mencionarlo reiteradamente no hará que se solucioné por si solo, requiere de acciones concretas asociadas con recursos suficientes. Desde el año 2003, con la secuenciación del genoma humano, las ciencias de la vida incluida la Nutrición cambiaron definitivamente. Los profesionales de la Nutrición cuentan en la actualidad con las competencias técnicas necesarias para abordar estos problemas. Durante, décadas los protagonistas de las decisiones y acciones no hemos sido nosotros y los problemas siguen estando presentes. Aunque existen muchos casos de éxito en programas nacionales comandados por profesionales de la Nutrición, es tiempo de generalizar esta experiencia.

Robinson Cruz

Director IIDENUT

Nutricionista Clínico

Especialista en Bioquímica Nutricional

Referencias Bibliográficas

  1. IIDENUT/CIENUT. Posición 1. Procedimientos clínicos para la Evaluación y Diagnóstico Nutricional. 1ª Edición. Lima: Fondo Editorial IIDENUT SA. 2017. Disponible en: http://www.iidenut.org/comite_internacional/posiciones/paginas/posicion_3.php
  2. Valoración Nutricional en pacientes hospitalizados en América Latina: asociación con variables pronósticas. El estudio ENHOLA. Castillo J, Gómez A, Velasco N, Díaz Pizarro J, Matos A, Miján de la Torre A. Nutr Hosp. 2016; 33(3):655-662
  3. Martinez R, Fernández A. El costo del Hambre: impacto social y económico de la desnutrición infantil en Centroamérica y República Dominicana. Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). Programa Mundial de alimentos. Disponible en:https://www.cepal.org/publicaciones/xml/3/28923/DP_CostoHambre.pdf
  4. Instituto Mexicano de Competitividad. Kilos de más, pesos de menos: Los costos de la obesidad en México. Disponible en: https://imco.org.mx/banner_es/kilos-de-mas-pesos-de-menos-obesidad-en-mexico/

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

En IIDENUT rechazamos rotundamente aquellas prácticas asociadas con el uso inapropiado de la información con fines comerciales. Nuestros estándares éticos nos impiden aceptar, difundir o parcializarnos subjetivamente con producto o práctica alguna que vaya en contra o distorsione la labor científica del nutricionista

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RESPONSABILIDAD DEL NUTRICIONISTA FRENTE A LA SOCIEDAD

Los últimos 5 años han sido significativamente auspiciosos tanto para la Ciencia, como para el profesional de la Nutrición. En el Perú, como en la mayor parte del continente, la posición del Nutricionista/Nutriólogo (dependiendo de la denominación del país) en los equipos interdisciplinarios de salud y su imagen ante la sociedad han crecido positiva y vertiginosamente.  Este crecimiento ha ido a la par de la consolidación de una idea básica y, por supuesto, científicamente validada: “sin nutrición oportuna y científica, el individuo aparentemente sano no vive bien; mientras que el individuo enfermo no será capaz de recuperarse rápida y oportunamente de una enfermedad; de hecho, aunque exista recuperación, sin Nutrición está será más larga, más costosa y más desgastante para el paciente”.

 

Los profesionales de la Nutrición estamos como nunca antes en nuestra historia, en la vitrina del mundo. La Ciencia de la Nutrición es un área del conocimiento que cruza transversalmente a todas las demás áreas de la salud; esto aunado a la incorporación de conceptos de bioquímica Nutricional nos están poniendo en el lugar que nos correspondía desde hace mucho. No en vano, el número de pacientes que acuden a consultorios (en algunos países se los llama clínicas) particulares para atenderse por problemas asociados con la Nutrición ha crecido exponencialmente. En este contexto, también se ha visto mejoras dignas de reseñar: si antes el paciente solo acudía porque se sentía enfermo y normalmente solo acudía por tratamientos para reducción de peso, ahora acude por situaciones patológicas sustancialmente más complejas; en un futuro no muy lejano esperemos que acudan por la necesidad de contar con un Nutricionista/Nutriólogo de cabecera en cualquier situación de su vida.

Este apogeo reciente no es casual, es el resultado de la conjunción de varios factores que empleados apropiadamente podrían convertirlo en estructural y no simplemente coyuntural. En primer lugar, la internet; gracias a ella la disponibilidad de conocimiento actualizado se multiplica por minuto sin importar distancias o barrera física alguna, no solo ello, también ha crecido la posibilidad de que este conocimiento pueda ser intercambiado con colegas en cualquier parte del mundo y en tiempo real. En segundo lugar, las redes sociales; sin bien es cierto la internet ha servido para viabilizar el conocimiento, las redes sociales son las responsables directas de que esta información, buena o mala, sustentada o no, fluya como sangre hasta los lugares más apartados del organismo global de profesionales; las redes sociales nos han permitido compartir, discutir, corregir, criticar y difundir un conocimiento que crece vertiginosamente. En tercer lugar, la incursión de una generación de jóvenes con una nueva visión de la carrera; esta nueva generación de Nutricionistas/Nutriólogos se ha ido formando en un entorno diferente al que se vivía unos pocos años atrás; han crecido profesionalmente bajo la imagen de colegas exitosos, habituales en los medios de comunicación, líderes de opinión, investigadores por lo tanto su visión y auto idealización personal es mucho más alta.

No obstante, los derechos adquiridos también han generado una serie de deberes propios del profesional y de su ejercicio. Estos deberían, ahora más que nunca, estar presentes en todas nuestras actividades puesto que su incumplimiento voluntario o involuntario podría no solo detener el crecimiento de nuestra carrera sino también retraerlo a un punto incluso anterior al reseñado líneas arriba. Algunos de estos deberes incluyen:

Deber con el conocimiento.

Cómo hemos citado, el internet ha puesto a disposición de todos, una avalancha de información, literalmente para todos los gustos. Lamentablemente no toda esta información cuenta con el aval apropiado ni con la validez necesaria para compartirla abiertamente. Ahora que los Nutricionistas/Nutriólogos son invitados regulares en los medios de comunicación y en cuanto congreso científico existe, es nuestra responsabilidad hacer comentarios oportunos y adecuados. No se puede salir a los medios a proponer ideas o tratamientos que no cuenta con sustento alguno.

Deber con la imagen que representamos.

Aunque somos responsables de nuestros actos, pertenecemos a un colectivo mayor. Es inconcebible que un Nutricionista/Nutriólogo en el contexto de las redes sociales, por ejemplo, sea seguidor de informaciones triviales o meramente comerciales. Un Nutricionista/Nutriólogo no debe ser seguidor de anuncios de aretes que ayudan a bajar de peso o de batidos mágicos que reducen el apetito; mucho menos de cursos de Nutrición que son dictados por otros profesionales de la salud y, peor aún, por personas que ni formación en salud tiene.

Deber con la objetividad.

La verdad científica debe estar por encima de creencias de índole alguno. La verdad no se puede parcializar porque no vaya acorde con nuestras creencias. Un Nutricionista/Nutriólogo vegano o vegetarianos no puede salir abiertamente a comentar que los alimentos de origen animal no son buenos para la salud porque eso no se ha demostrado categóricamente hasta el momento; eso confunde a las personas y genera atraso en la implementación de políticas de Nutrición Pública.

Deber con la ética.

Hoy que abundan las formulas, los suplementos, los equipos entre tantos tipos de ayudas, un Nutricionista/Nutriólogo no debe prestar su imagen para apoyar productos o servicios que no conoce lo suficiente o de los cuales no existe información suficientemente validada.

La dinámica del ejercicio profesional y personal incluye el error, el aprendizaje posterior al error y la mejora. Equivocarse sabiendo que se está cometiendo un error es tan malo como equivocarse por no saber lo suficiente. El intrusismo ha sido por mucho nuestro estandarte más visible, sin embargo, la aproximación al problema no ha sido la correcta: antes que pelear por un espacio debemos mostrar que lo merecemos, ese es nuestro deber mayor para con nosotros mismos y para con la sociedad en general.

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