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La Marea Alcalina Postprandial

La marea alcalina se define como el incremento pasajero del pH plasmático y urinario como consecuencia de la llegada de grandes cantidades de bicarbonato a la sangre y la pérdida concomitante de iones cloruro, todo aquello, a consecuencia de la liberación de hidrogeniones hacia la luz gástrica. Este evento metabólico se produce minutos después de iniciada una comida y es probablemente, la principal responsable de esa sensación de lasitud (1) y ligera somnolencia que se siente después de consumir nuestros alimentos.

¿Cómo se produce la marea alcalina?

Con la percepción de las características organolépticas de los alimentos (olor, color, sabor, aroma, textura) se inicia la denomina fase cefálica de la digestión, con lo cual, las células parietales empiezan la liberación de iones Hidrogeno que se unirán luego con cloruro para formar HCl; al llegar el alimento al estómago, este proceso se intensifica varias veces.

 

La anhidrasa carbonica es la enzima responsable de estimular por un lado la unión de una molécula de dióxido de carbono (CO2) y agua (H2O) para formar ácido carbónico (H2CO3) y a la vez catabolizar la separación del H2CO3 formado en bicarbonato (HCO3) e hidrogeniones (H+) (figura 1).

El HCO3 es enviado hacia el plasma por un sistema de cotransporte que a la vez extrae iones Cloruro (Cl) desde el plasma hacia el citoplasma de la célula parietal. Por otro lado, los  H+ producidos son expulsados a la luz gástrica por acción de la enzima de H+-K que introduce un potasio por cada H+ que es liberado; este proceso es dependiente de energía. Finalmente, los iones Clalcanzan la luz gástrica por un sistema de canales; ya en la luz la combinación de Hy Cl permite la síntesis de HCl.

Más adelante, cuando el Cl alcance el duodeno, este ion será reabsorbido al torrente sanguíneo revirtiendo la marea alcalina. Los vómitos, sin importar la causa, arrastran con grandes cantidades de Cl lo cual disminuye su retorno al plasma y produce un evento denominado Alcalosis hipoclorémica (2) del cual no nos ocuparemos en esta nota.

¿La marea alcalina implica algún riesgo?

Ninguno. Como se puede observar, la marea alcalina es un evento fisiológico natural. Probablemente se acentúe más de acuerdo al tipo de comida que haga la persona. Si es rica en carnes rojas u otros productos que estimulen la liberación de HCl es lógico pensar que la intensidad de la marea alcalina y sus efectos serán ligeramente mayores, pero nada más. Ahora bien, una siesta de 10 minutos después de comer, puede servir para sobrellevar este evento, pero no debe ser tomado como excusa para dormir horas de horas después de cada comida, porque eso si podría generar problemas en la digestión, en la integridad de las paredes gástricas por una permanencia innecesaria del alimento en el estómago y hasta problemas en el control del peso por la reducción significativa en la actividad física de la persona.

Referencias Bibliográficas

  1. Segarra E. Fisiología de los Aparatos y Sistemas. 1ª edición. Santiago: Imprenta de la Facultad de Ciencia Médicas. 2006.
  2. Sánchez S, Ibáñez  B, Vidal S Micó, Ibiza E, Modesto V.Bases para la terapia con líquidos y electrólitos. Modelos fisiológicos del equilibrio ácido-base (II): Los nuevos modelos. Parte 2. Acta Pediatr Esp. 2013; 71(7): e182-e18

Robinson Cruz

Director IIDENUT

Nutricionista Clínico

Especialista en Bioquímica Nutricional

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

En IIDENUT rechazamos rotundamente aquellas prácticas asociadas con el uso inapropiado de la información con fines comerciales. Nuestros estándares éticos nos impiden aceptar, difundir o parcializarnos subjetivamente con producto o práctica alguna que vaya en contra o distorsione la labor científica del nutricionista

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Tres razones que diferencian a un Nutricionista que conoce de Bioquímica de aquel que conoce muy poco de este tema

La Bioquímica es una ciencia que ha sido normalmente esquiva para los profesionales de la Nutrición. Nuestro acercamiento a ella ha estado cargado de temores y prejuicios, en la mayor parte del tiempo, infundados. Lo cierto es que sin bioquímica, el ejercicio profesional del Nutricionista se restringe a un manejo eminentemente alimentario de los problemas que debe enfrentar, incluso si el contexto de su trabajo es el área Pública donde se supone que el desarrollo de políticas de Nutrición no tendría por qué estar asociado a conceptos de Bioquímica Clínica. Ahora bien, no es que el manejo alimentario de los problemas de Nutrición sea inadecuado, es útil pero en extremo limitado en cuanto a lo que podemos hacer por el sujeto; es básico y nos obliga a memorizar y repetir ideas sin permitirnos probar o intentar nuevas estrategias. A continuación proponemos 3 razones que diferencian al Nutricionista que conoce Bioquímica de aquel que conoce muy poco del tema.



Razón 1. El Nutricionista que conoce poco de Bioquímica debe aprender casi de memoria una lista interminable de alimentos por cada situación problemática que debe enfrentar tanto en personas aparentemente sanas como enfermas.

Su conocimiento se circunscribe a la cantidad de macro y micronutrientes que aporta un alimento o grupo alimentario determinado pero desconoce los cambios bioquímicos que estos nutrientes pueden generar en el organismo. Por ejemplo: los alimentos ricos en vitamina C son de sabor y pH ácido, no obstante, en el cuerpo generan un entorno alcalino; muchos péptidos pueden llegar a tener un sabor dulce mientras que la mayoría de polisacáridos no; un gramo de grasa puede generar más agua de desecho después de ser metabolizada que un gramo de proteína o de carbohidratos. El Nutricionista que conoce de Bioquímica, por el contrario, selecciona los alimentos o cualquier otro vehículo (fórmula o suplemento) en relación con la alteración bioquímica presente y que se deba corregir; selecciona cítricos si busca alcalinizar la orina; algunos péptidos sintéticos si busca un edulcorante en particular; o restringe grasa si desea mantener un balance hídrico en extremo estricto.


Razón 2. El Nutricionista que conoce poco de bioquímica tiene serias dificultades para iniciar el Tratamiento Nutricional de un paciente que presenta varias patologías a la vez.

Las situaciones en las cuales un paciente presenta varias enfermedades a la vez producen alteraciones bioquímico-metabólicas de diversa índole. Cada una de estas alteraciones debe ser atacada con una modificación particular tanto en la cantidad como en el tipo de nutriente afectado. Por ejemplo: durante la fase hipometabólica del estrés inflamatorio se debe restringir el aporte de energía; un colapso en el metabólico hepático obliga a seleccionar aminoácidos de cadena ramificada; una elevación de los valores de bilirrubina indirecta obliga a restringir el aporte de grasa; un cambio en los valores de pCO2 obliga a valorar el aporte total de carbohidratos; un drenaje elevado a través de una fístula requiere de una suplementación de zinc, etc. El Nutricionista que conoce de Bioquímica entiende a la perfección porque efectuar un cambio u otro y las razones por las cuales se debe actuar así en cada situación.


Razón 3. El Nutricionista que conoce poco de Bioquímica se aproxima temerosamente a los temas de Soporte Nutricional Intensivo.

Al conocer muy poco del efecto bioquímico de los nutrientes, el uso de fórmulas especializadas se torna errático. El Nutricionista que conoce de Bioquímica entiende que las fórmulas son un tipo de vehículo, que como los alimentos o los suplementos, transportan Nutrientes. La bioquímica te permite entender lo que el Nutriente hace más allá de cuál sea su vehículo. El Nutricionista que entiende de Bioquímica emplea los alimentos, las fórmulas o los suplementos según la conveniencia del caso.


Robinson Cruz
Director General Instituto IIDENUT
Nutricionista Clínico
Especialista en Bioquímica Nutricional

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¿Es correcto que en un número significativo de hospitales latinoamericanos, todavía se siga empleando Comida Licuada para nutrir a pacientes complicados?

Es incorrecto desde cualquier punto de vista, sin embargo, se hace. A pesar de que la pregunta puede parecer tonta, irrelevante y hasta capciosa, insuficiente desde cualquier ángulo como para motivar la construcción de una nota al respecto, en la actualidad se hace. A pesar de que hoy en día existe disponible a nivel comercial una variedad abrumadoramente grande de fórmulas para uso enteral, la comida licuada se sigue empleando para nutrir, vía sonda, a pacientes con patologías de diferentes grados de complejidad; en el colmo de los casos, se espera que el paciente se complique para, recién en ese momento, iniciar el uso de fórmulas especializadas.

La comida licuada es llamada de mil maneras: fórmula artesanal, fórmula institucional, fórmula alimentaria modificada, alimentación modificada nutricional y así sucesivamente, sin embargo todos estos términos hacen referencia a lo mismo, alimentos que han sido fraccionados y diluidos para pasar por una sonda, pero nada más. Con lo escrito, no queremos restarle importancia a la comida, lo que sucede es que el alimento posee características bioquímicas y nutricionales que no siempre son útiles para fortalecer con rapidez el Estado Nutricional de un paciente complicado.

 

La comida licuada no nos permite hacer modificaciones en la estructura bioquímica de los macronutrientes, sobre todo en el caso de la proteína, esta siempre será polimérica; en el mejor de los casos, con el licuado se consigue fraccionarla pero no digerirla. La fórmulas especializadas ponen  a nuestra disposición, además de la proteína, lípidos y carbohidratos con diferente estructura bioquímica (polimérica, semi-elemental o elemental) (tabla 1). Esto permite que nuestra Nutrición se ajuste mejor a las características funcionales del Aparato digestivo del paciente. Por ejemplo, si tenemos pacientes con fallas en la liberación de bilis, debemos emplear Triglicéridos de cadena media (TCM) que no requieren bilis para ser emulsionados; no hay forma de encontrarlos en los alimentos porque son moléculas sintéticas (elaboradas en un laboratorio)(1).

Tabla 1. Características de los nutrientes según tipo de fórmula

Poliméricas Oligomonoméricas
Macronutrientes Peptídicas Elementales
Proteínas Caseinato sódico

Caseinato cálcico

Lactoalbúmina

Proteína de soja

Hidrolizado de caseína

Hidrolizado de soja

Hidrolizado de lactoalbúmina

Aminoácidos libres
Lípidos Grasa animal

Aceite de canola

Aceite de maíz

Aceite de semilla de soja

Aceite de girasol

Aceite de Coco

Aceite de maíz

Aceite de semilla de soja

TCM
Carbohidratos Dextrinomaltosa

Polimeros de glucosa

Almidón de maíz

Sacarosa

Hidrolizado de almidón

Oligosacáridos de glucosa

Fructuosa

Sacarosa

Fuente: Modificado de Del Olmo D. Productos dietéticos para usos nutricionales específicos. En: Planas M, Alvarez J, Culebras J, García. León M. Maldonado J. Mesejo A. Montejo J (ed). Tratado de Nutrición Tomo IV Nutrición Clínica de Angel Gil. Madrid: Médica Panamericana. 2010 (2)

La comida licuada no nos permite manipular con precisión la cantidad de proteína que se le brindará a un paciente sobre todo cuando sus necesidades son altas y/o existe restricciones para el consumo de uno u otro aminoácido. En la cirrosis, por ejemplo, el requerimiento de proteína no solo puede ser alto, sino que además la proteína debe proporcionar una mayor cantidad de aminoácidos ramificados que aromáticos, es decir, se debería priorizar el uso de proteína vegetal. ¿Ha pensado cuánto alimento se necesitaría para cubrir 90 g de proteína vegetal y cuáles son las posibilidades que un paciente complicado pueda comer ese volumen de alimento? Con una fórmula especializada, este requerimiento se puede cubrir con suma facilidad.

La comida licuada contiene elementos que pueden incrementar la osmolaridad del preparado final de manera importante, sin embargo, es prácticamente imposible determinar con precisión la osmolaridad de un licuado. La Osmolaridad es un escollo difícil de sortear cuando hablamos de alimentación intra-intestinal. El intestino no admite osmolaridades altas (máximo 300mOsm) y la comida licuada por sus problemas de sedimentación suele ser administrada en bolos lo que incrementa el riesgo de diarrea osmótica (es difícil determinar hasta cuánto podría subir la osmolaridad de un licuado). Una manera de reducir la osmolaridad de la comida licuada es diluirla o proporcionar menor cantidad de la misma, con lo cual, el paciente suele recibir menos volumen del que necesitaría y por tanto, menos energía y nutrientes. Las fórmulas especializadas poseen una osmolaridad conocida que permite administrarlas con seguridad garantizando un mayor aporte nutricional

La comida licuada, sobre todo la administrada por sonda, debe tener una densidad energética menor a 1, es decir debe proporcionar como máximo 1 caloría por cada centímetro cúbico porque de otra manera no podría fluir con facilidad a través de la sonda. La densidad es un parámetro, particularmente importante en pacientes con demandas altas de energía y/o restricciones importantes en el volumen permitido como es el caso de los pacientes renales, cardiópatas, con fístulas o desnutrición. ¿Cómo haríamos para proporcionarle, solo con comida, 2000 kcal a un paciente que no puede recibir más de 1000 cc por día? Peor aún, ¿Cómo administramos 2000 kcal a este mismo paciente si, además, tiene una restricción importante de proteína? Con comida licuada es imposible, sin embargo, contamos con fórmulas de densidad 2 y con aporte reducido de proteinas.

No obstante lo citado, la comida licuada se emplea y se emplea mucho más de lo que debería. Alguien podría indicar que usar una fórmula especializada es una herramienta facilista, sin embargo, no es así. Seleccionar la fórmula más adecuada y administrarla de manera apropiada es un tema que demanda mucha preparación y estudio: cuando se cuenta con estos dos aspectos la selección se hace sencilla y la recuperación del paciente se logra con rapidez; si no se cuenta con estos pilares, el empleo de una fórmula podría, por el contrario, complicar la situación clínica del paciente (3).

Qué ha pasado para que en pleno siglo XXI se sigan empleando los mismos productos que se empleaban hace más de 50 años. ¿Por qué se sigue empleando comida licuada? Es una respuesta difícil de responder. ¿No se conoce, acaso, suficiente sobre ellas? ¿No se sabe emplearlas? ¿Existe alguna especie de prejuicio o temor en relación a su uso? ¿Los propios Nutricionistas/Nutriólogos no estamos lo suficientemente convencidos que un paciente podría vivir y recuperarse consumiendo solo fórmulas especializadas? La priorización del uso de comida cuando el tracto gastrointestinal está integro no siempre es una buena decisión porque como hemos descrito líneas arriba la comida no nos permite todas las manipulaciones en cuanto al aporte nutricional que las fórmulas especializadas, si permiten.

El único objetivo de esta nota es hacer un llamado a la conciencia colectiva de los Nutricionistas/Nutriólogos acerca de la importancia del conocimiento y el uso de fórmulas especializadas de Nutrición Enteral. En las farmacias hospitalarias existe cada vez menos variedad de estos productos debido al poco requerimiento que se hace de las mismas, algo que es sumamente irónico, porque se ha demostrado por todo el mundo que es más barato brindar nutrición enteral durante 5 días que mantener hospitalizado a un pacientes durante un mes; se ha demostrado que mientras mejor es el Estado de Nutrición más rápido se da el alta; se ha demostrado que mientras mejor es el Estado de Nutrición, menor será la cantidad de antibióticos empleado; se ha demostrado que mientras mejor es el Estado de Nutrición hay menor riesgo de recaidas.

Finalmente y desde el punto de vista Ético, la obligación del Nutricionista/Nutriólogo (dependiendo de la denominación del país) es agotar todos sus esfuerzos para conseguir la mejor herramienta disponible para la recuperación de su paciente. Los Nutricionistas/Nutriólogos son profesionales cuya mayor virtud es tener la capacidad de convertir un requerimiento nutricional (gramos de esto o aquello) en una cantidad determinada de fórmula, alimento o suplemento. Lamentablemente, si nuestro convencimiento no es lo suficientemente fuerte como para exigir la presencia de formulas especializadas en los hospitales, la poca demanda de estos productos hará que paulatinamente desaparezcan del mercado, con lo cual, la recuperación de los pacientes se verá afectada dramáticamente. Recuerde que una fórmula bien elegida y bien administrada puede hacer que un paciente se recupere en cuestión de días, una fórmula mal seleccionada o el uso de comida licuada puede alargar innecesariamente el tiempo que requiera la recuperación de un paciente.

Se ha preguntado ¿Cuántos pacientes podrían estar siendo “desahuciados” cuando en realidad lo único que necesitan es una adecuada repleción Nutricional? Se ha preguntado ¿cuántos de sus pacientes con cáncer, podrían haber tenido desenlace final menos dramático si se hubiesen encontrado bien nutridos? Estas líneas se han escrito con único objetivo de levantar la voz sobre un hecho concreto: el uso de fórmulas especializadas; dejemos de vivir en el mundo al revés, teniendo cerca herramientas tan potentes para salvar vidas, empleémoslas más intensamente; el paciente se lo agradecerá, literalmente con su vida.

Referencias Bibliográficas

  1. Valenzuela B Alfonso, Sanhueza C Julio, Nieto K Susana. EL USO DE LÍPIDOS ESTRUCTURADOS EN LA NUTRICIÓN: UNA TECNOLOGÍA QUE ABRE NUEVAS PERSPECTIVAS EN EL DESARROLLO DE PRODUCTOS INNOVADORES. Rev. chil. nutr.  [revista en la Internet]. 2002  Ago [citado  2013  Ago  19] ;  29(2): 106-115. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75182002000200005&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75182002000200005
  2. Modificado de Del Olmo D. Productos dietéticos para usos nutricionales específicos. En: Planas M, Alvarez J, Culebras J, García. León M. Maldonado J. Mesejo A. Montejo J (ed). Tratado de Nutrición Tomo IV Nutrición Clínica de Angel Gil. Madrid: Médica Panamericana. 2010.
  3. Cruz R, Herrera T. Procedimientos Clínicos para la Atención Nutricional en Hospitalización y en Consulta. 1ª Edición. Lima:  Fondo Editorial IIDENUT.  2014.

Robinson Cruz

Director IIDENUT

Nutricionista Clínico

Especialista en Bioquímica Nutricional

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

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El ejercicio ilegal de la Nutrición

En un poco más de 60 años de vida universitaria, las Ciencias de la Nutrición y el profesional de la Nutrición latinoamericano han debido enfrentar y enfrentan retos que han servido para delimitar su personalidad y la forma en que son percibidos por los demás profesionales de la salud y la sociedad en general. No obstante y a pesar de los grandes progresos que hemos alcanzado en términos de formación académica, innovación tecnológica, desempeño laboral y ámbitos de trabajo,  todavía hay una tarea larga y pendiente.

En este contexto, el intrusismo es probablemente uno de los temas más álgidos y complejos de tratar, porque en la mayor parte de los casos implica algún grado de confrontación con profesionales de la salud de otras especialidades y lo que es peor, afecta al Nutricionista/Nutriólogo (dependiendo de la denominación del país) desde el punto más austral hasta el más nórdico de nuestro continente.

Pero ¿Qué es el ejercicio ilegal de la Nutrición?

El diccionario de la Real Academia Española define al intrusismo como: “Ejercicio de actividades profesionales por persona no autorizada para ello.” (1). Este término fue originariamente empleado para describir la intromisión que llevaban a cabo curanderos, chamanes o charlatanes (todos individuos sin formación académica en salud) en la labor profesional del médico y otros profesionales de la salud (2); sin embargo, a la larga también ha servido para describir la superposición de actividades que se puede presentar entre los mismos profesionales de la salud.

 

En este sentido, el intrusismo afecta en diferente medida a prácticamente todos, ¿la razón?, nosotros (los profesionales de la salud) tenemos un ancestro común: el médico original que poseía “todo el conocimiento” relacionado con la curación. En realidad, aunque decir “todo el conocimiento” pueda parecer exagerado, en la práctica era cierto; en los inicios de la labor del médico, el conocimiento disponible era sumamente pequeño, por tanto, podía ser asimilado y administrado por una sola persona; de hecho, así fue por muchos siglos. Con la implementación del método científico y el desarrollo de ciencias como la Bioquímica, la fisiología o la física, el conocimiento empezó a crecer de manera desproporcionada y surgió, recién en ese momento, la necesidad de crear nuevas especialidades que tomaran para sí, todo aquello que el médico original ya no podía manejar por sí solo. En este entorno es que nacen las ciencias de la salud y nacen también las primeras pugnas por definir cuál sería el límite profesional de cada una de las incipientes especialidades. Hoy en día y después de siglos de evolución y desarrollo, todavía abundan las controversias por definir el límite de cada área, como por ejemplo, las diferencias de opinión entre gastroenterólogos y anestesiólogos para determinar quién debería administrar la anestesia en una endoscopia; entre enfermeras y obstetras para determinar quién debería hacerse cargo del recién nacido; entre psiquiatras y psicólogos en relación a la administración de tratamientos, por citar algunos casos.

¿Pero qué tan severo es el ejercicio ilegal en Nutrición?

Es bastante severo. La pugna por límites profesionales comentados líneas arriba están referidas, en la mayor parte de los casos, a la decisión sobre el uso de procedimientos o normas disponibles. Sin embargo en Nutrición, el tema es bastante más peliagudo porque un número significativo de profesionales de la salud se sienten capacitados a abordar temas relación con la Nutrición sin haber sido formados en la materia. Recientemente, se acaba de aprobar en Perú, una ley que faculta a los profesionales de Enfermería a abrir consultorios particulares para la atención de pacientes, algo que indudablemente contribuirá a fortalecer su labor. Sin embargo, también ha aparecido publicidad donde se ofrece la Nutrición como un servicio más de estos consultorios. Del mismo modo y con más frecuencia en los últimos años, se ofrecen servicios de Nutrición suministrados por profesionales de la salud que no cuentan con formación especializada en la materia. Desde el entrenador amateur en un gimnasio hasta una clínica especializada en patología psiquiátrica se ofrece la Nutrición administrada por profesionales de la Salud que no son Nutricionistas/Nutriólogos.

¿A qué obedece una situación tan delicada?

  1. Existe una fuerte confusión en el uso de los términos Nutrición y Alimentación. La Nutrición está abocada al estudio de las características Bioquímico-Metabólicas de los nutrientes y su impacto en la salud y la lucha contra la enfermedad tanto en sujetos aparentemente sanos como enfermos. La Alimentación, por otro, lado está abocada al estudio de los Alimentos, su cuidado, higiene, preparación y, por supuesto, su contenido en nutrientes. Cuando alguien habla de Nutrición debe referirse exclusivamente al manejo de energía y nutrientes para diferentes situaciones clínicas: aminoácidos (aromáticos, ramificados, asufrados, ácidos o básicos) ácidos grasos (saturados, insaturados, cadena corta, larga, mediana, cis, trans, esenciales, no esenciales, esteroles, terpenoides, etc); sacáridos (azúcares, oligosacáridos, polisacáridos); micronutrientes (tipos, biodisponibilidad, receptores), además de  otros nutrientes alimentarios (fibra, pigmentos, flavonoides) y todas las relaciones de interacción que se pueden presentar entre todos estos componentes. Cuando alguien habla en términos alimentarios, se referirá básicamente  a recomendaciones sobre el consumo de grupos alimentarios, comer carne o no, leche o no, frutas o verduras a diario, 8 vasos de agua y otras tantas sugerencias parecidas.
  1. Para bien o para mal, los Nutricionistas/Nutriólogos (dependiendo de la denominación del país) administramos información que cruza transversalmente a prácticamente todas las otras especialidades de la salud. Sin importar donde ponga la mirada, usted encontrará un concepto de Nutrición que puede serle útil para prevenir o mejorar una  condición clínica existente en un paciente sea esta patológica o no. Por citar algunos ejemplos (solo referidos a energía y macronutrientes), podemos mencionar:

Ø Establecemos las estrategias alimentarias (adecuación de consistencia) que se ajusten a los diferentes grados de disfagia existentes.

Ø Establecemos la adecuada proporción entre proteínas, lípidos y otros componentes alimentarios en el Tratamiento Nutricional de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico.

Ø Establecemos las estrategias Nutricionales y Alimentarias en el Tratamiento Nutricional de la Gastritis (en todos sus variantes), la úlcera péptica y la reintroducción de alimentos en resección gástrica.

Ø Establecemos la adecuada proporción, introducción y progresión de nutrientes en situaciones clínicas como el Síndrome de Intestino corto o la enfermedad de Crohn.

Ø Establecemos la Estrategia Nutricional para la selección del tipo de aminoácido, aromático o ramificado, el tipo de grasa (cadena medio o no) y el tipo de carbohidratos en pacientes como patología hepática.

Ø Establecemos la Estrategia Nutricional para la incorporación de Nutrientes por la vía enteral en pacientes con pancreatitis aguda severa que ha sido sometidos a ayuno forzado.

Ø Establecemos las Estrategia Nutricional y Alimentaria para el manejo de las alteraciones del peso y/o la composición corporal.

Ø Establecemos la Estrategia Nutricional y Alimentaria para el manejo del tipo de ácido graso (corta, media, larga, omega 3 u omega 6) así como las características del carbohidrato que deberá estar incluido en las alimentación de personas con algún tipo de dislipidemia, tomando en cuenta que las proporciones de estos elementos pueden variar significativamente de una dislipidemia a otra.

Ø Establecemos la Estrategia Nutricional y Alimentaria para el control del índice y la carga glicemia así como las pautas para el control de la composición corporal en pacientes con Diabetes Mellitus.

Ø Establecemos la Estrategia Nutricional y Alimentaria para la administración de energía, control de proteína, lípido y carbohidratos en los diferentes estadios de la Enfermedad Renal Crónica y formas de diálisis.

Si bien la lista es larga (aunque podría extenderse significativamente más), solo hace referencia a aspectos puntuales de ciertas patologías, no incluye las Estrategias que se deben considerar para el caso de pacientes que presenten varias patologías a la vez; no incluye las estrategias a tomar en cuenta para la dosificación y uso clínico de Micronutrientes, fórmulas enterales, fórmulas infantiles; no incluye las Estrategias Nutricionales y Alimentarias a tomar en cuenta en el Cuidado Nutricional del individuo aparentemente sano ni temas puntuales como Evaluación de la Interacción entre Nutrientes y fármacos o todo el abanico de conceptos asociados con la Nutrición y el deporte.

  1. Los alimentos son el principal vehículo de nuestras intervenciones. Lo cual, para pesar de los Nutricionistas/Nutriólogos, ha contribuido a rodear su trabajo de un aura injustificada de banalidad e ineficacia. Lamentablemente, “todos comemos” lo cual de alguna manera nos hace expertos en alimentos; como cuando se ve un partido de fútbol, voleyball o tenis y como espectadores nos convertimos en expertos connotados en la materia. Para la mayoría de profesionales de la salud un pan, una taza de arroz, un camote o un plátano, no son más que alimentos, no obstante, estos alimentos tienen el poder de modificar significativamente la glicemia, dependiendo de la cantidad consumida, el grado de cocción, el nivel de maduración o si se comen solo o acompañados. Ni que decir de las fórmulas enterales, las denominadas “leches”: muy pocos están convencidos que su uso prolijo es capaz de producir la recuperación de un paciente en unos pocos días y, mucho menos, que su uso inadecuado puede llevar a un paciente al estado crítico en cuestión de horas.

¿Qué podemos hacer los Nutricionistas/Nutriólogos?

Ø Deberíamos convencernos que el intrusismo no se combate solo con confrontación, ni haciendo procedimientos complejos, ni marchas, ni leyes; todo aquello puede ayudar pero no solucionará el problema.

Ø Deberíamos combatir el intrusismo a través de la información, la difusión, mostrando a todo nivel lo que una Nutrición profesional es capaz de hacer por las personas, pero no solo en términos Alimentarios sino también en términos Nutricionales.

Ø Deberíamos hacer un Mea Culpa para terminar de ponernos de acuerdo en algunas cuestionas básicas: los alimentos no son el único vehículo de los nutrientes, existen fórmulas y suplementos que bajo ciertas circunstancias son más poderosas que el alimento mismo; conocer el peso y la talla de una persona, no tiene utilidad alguna si se busca una intervención eficiente, es mucho mejor conocer la composición corporal obtenida a partir de instrumentos estandarizados; la bioquímica debe ser la madre de todas nuestras intervenciones de modo que puedan ser más eficientes y concretas.

Ø Es bueno que todos conozcan conceptos generales de alimentación (que en la práctica son los vendidos y proporcionados por aquellos que dicen hacer Nutrición), pero el concepto de Nutrición es exclusivo del Nutricionista/Nutriólogo.

Antes de finalizar, nos gustaría que medite un minuto sobre lo siguiente: el poder que tienen los nutrientes de cambiar la bioquímica del cuerpo para bien o para mal, solo se puede aprovechar si la persona que lo administra tiene una adecuada formación académica tanto teórica como práctica. La lectura informativa de un artículo o un libro no hace al individuo especialista en Nutrición; el uso parcial o aislado de uno u otro concepto en Nutrición, termina casi siempre, siendo un factor que retrasa significativamente la recuperación de una persona.

Robinson Cruz

Director IIDENUT

Nutricionista Clínico

Especialista en Bioquímica Nutricional

Referencias Bibliográficas

  1. Real Academia Español. Diccionarios.[Internet]. Disponible en: http://dle.rae.es/?id=M0ZIpJb

 

  1. Heimerdinger Antonio Clemente. Intrusismo y ejercicio de la medicina. Gac Méd Caracas  [Internet]. 2001  Oct [citado  2016  Abr  08] ;  109( 4 ): 541-545. Disponible en:http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0367-47622001000400011&lng=es.
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Clasificación actualizada de los lípidos

Los lípidos representan a un grupo extremadamente heterogéneo de moléculas orgánicas que presentan como una de sus principales características en común, su insolubilidad en compuestos polares como el agua. Los lípidos son, también, un grupo de compuestos ampliamente estigmatizados sea por su papel en la acumulación de peso corporal como en el desarrollo de dislipidemias. Sin embargo, ni todos los lípidos participan en la acumulación de grasa, ni todos los lípidos están asociados con el desarrollo de dislipidemias, por el contrario, lípidos como la esfingomielinas, los gangliósidos, la fosfatidilserina, la fosfatidilcolina y otros, participan en funciones claves y esenciales para el funcionamiento del cuerpo humano en órganos y sistemas vitales como el cerebro, el sistema inmunológico o el tracto gastrointestinal.

A continuación presentamos una breve descripción de la clasificación más actualizada de este grupo de compuestos (figura 1).

1. LÍPIDOS SAPONIFICABLES

Pertenecen a esta categoría aquellos lípidos que poseen al menos un ácido graso dentro de su estructura y debido a esta propiedad, pueden formar jabones cuando este ácido graso entra en contacto con el calcio del medio circundante; es decir, son saponificables.

1.1 Ácidos grasos. Un ácido graso es una larga cadena formada por carbono e hidrógeno que en un extremo presenta un grupo carboxilo (-COOH) soluble en agua y en el otro, un grupo metilo (CH3) soluble en compuestos apolares. Los ácidos grasos pueden ser saturados si no presentan dobles enlaces e insaturados si presentan uno o más dobles enlaces. Los ácidos grasos son más solubles a temperatura ambiente mientras mayor sea el número de dobles enlaces presentes en su cadena. Los ácidos grasos presentan, principalmente, un número par de carbonos de acuerdo a lo cual se les clasifica en ácidos grasos de cadena corta (hasta 6 carbonos), mediana (de 8 a 12 carbonos), de cadena larga (de 14 a 22 carbonos); son menos abundantes aquellos ácidos grasos con un número impar de carbonos.

1.2 Lípidos simples. Son neutros, es decir, no poseen carga. Son compuestos formados por ácidos grasos de diferentes tipos unidos que se encuentran unidos a un glicerol, en cuyo caso hablamos de glicéridos o a otro tipo de alcohol de cadena más larga, en cuyo caso hablamos de céridos. Los glicéridos pueden ser monoglicéridos, diglicéridos y triglicéridos. Estos últimos, además, se pueden subdividir en dos categorías: aceites, aquellos solubles a temperatura ambiente; y grasas, aquellos insolubles a temperatura ambiente. Debe notarse que la característica física del triglicérido, como por ejemplo su solubilidad, está determinada por el tipo de ácido graso que lo constituye, es decir, si es saturado o insaturado.

1.3 Lípidos complejos. Son polares, es decir, poseen carga. Puede ser de dos tipos: gliceridolípidos, aquellos en los cuales todavía está presente el glicerol; y esfingolípidos, aquellos en los cuales el glicerol ha sido sustituido por otro alcohol como la enfingosina. Los gangliósidos por ejemplo forman aproximadamente el 10% de la masa lipídica total del cerebro y juegan un rol relevante en la formación de sinapsis neuronal así como también en la conducción de impulsos a través de las mismas.

2. LÍPIDOS INSAPONIFICABLES
Pertenecen a esta categoría aquellos lípidos que no poseen ácidos grasos dentro de su estructura; debido a esta propiedad no pueden formar jabones, es decir no son saponificables.

2.1 Isopronoides. Este grupo está integrado por una amplia variedad de compuestos naturales, aceites esenciales y sobre todo, la vitaminas liposolubles A, D, E y K.

2.2 Esteroides. Son derivados del esterano. Este grupo está conformado por el colesterol que a su vez es precursor de casi todos los esteroides entre los que se cuentan la vitamina D, los ácidos biliares, hormonas sexuales y hormonas metabólicas como el cortisol.

2.3 Eiocanoides. Son compuestos derivados de los ácidos grasos eicosanoicos (20 carbonos), principalmente el araquidónico. Comprenden compuestos de gran interés funcional y farmacológico. En general, los eicosanoides actúan cerca del sitio en el cual son sintetizados, no deben ser transportados por la sangre para actuar en lugares distantes al de su origen, por ello se clasifican dentro del grupo de los Autacoides. El grupo está integrado por: prostaglandinas, prostaciclinas, leucotrienos y tromboxanos.

Robinson Cruz
Director IIDENUT
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Especialista en Bioquímica Nutricional

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

En IIDENUT rechazamos rotundamente aquellas prácticas asociadas con el uso inapropiado de la información con fines comerciales. Nuestros estándares éticos nos impiden aceptar, difundir o parcializarnos subjetivamente con producto o práctica alguna que vaya en contra o distorsione la labor científica del Nutricionista-Nutriólogo (dependiendo de la denominación del país).

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Cuando la convicción y el trabajo se convierten en realidades concretas

En IIDENUT, hemos dedicado más de una década a trabajar intensamente con el objetivo de contribuir al fortalecimiento de las capacidades de los Nutricionistas. Hoy que nuestra carrera está siendo atravesada por una ola de empoderamiento y convicción científica es oportuno resaltar el poderoso papel que nuestro querido instituto ha tenido en la construcción de nuestra actual realidad.

Hace 10 años, cuando el Índice de Masa Corporal (IMC) era utilizado como la única forma de Diagnóstico Nutricional, la publicación del libro Fundamentos de la Nutrioterapia Moderna (Año 2007) sirvió para romper esquemas y crear un nuevo paradigma. Postulamos el uso de 9 elementos bien organizados y con integridad lógica para poder evaluar el Estado Nutricional de las personas tanto aparentemente sanas como enfermas. Aunque la propuesta fue cuestionada, catalogada de teórica o poco práctica, TÚ creiste en ella y la empleaste a pesar del recelo general; hoy después de años de validación en decenas de instituciones tanto en Perú como el extranjero, esta metodología es empleada en Latinoamérica.

Promovimos a través de todos los medios posibles, que el Nutricionista se capacite en Interacción fármaco Nutriente. En un tiempo, en que difícilmente se enseñaba farmacología para Nutricionistas, apostamos por un tema mucho más complejo y profundo; la Interacción Fármaco Nutriente va más allá de la farmacología. Con esa convicción, en el año 2008 se empezaron a dictar en IIDENUT los primeros cursos de interacción Fármaco Nutriente; nuevamente, volviste a confiar y hoy compruebas en tu práctica diaria que es fundamental detectar interacciones entre fármacos y Nutrientes.

Más adelante, abrimos el internado Clínico IIDENUT y formamos a lo largo de 8 años a más de 200 nuevos profesionales; se les enseño a sentir la Nutrición y enfrentar el intrusismo con conocimiento, se les enseño a defender sus posiciones, se les convenció que un profesional que levanta la voz y no tiene buenas razones, solo es un tipo malcriado; que un profesional que habla en tono normal con fundamento científico puede callar a cualquiera. Estos chicos, en aquel momento, ahora hombres y mujeres sobresalientes son los nuevos jefes y las nuevas caras de la Nutrición, una cara más fuerte, más empoderada y más técnica

El diplomado IIDENUT ha sido otra forma de contribuir. Estamos a punto de abrir la 10ma promoción de un evento que ha formado a profesionales provenientes de todo el país. Les hemos transmitido una mística distinta, la misma que rodeaba a nuestros internos, la misma que rodea todas nuestras actividades, la convicción de saber que solo el conocimiento será capaz de llevarnos al éxito, que la cabeza debe estar siempre erguida, porque somos buenos más allá de lo que alguien más pueda decir o creer.

Como has leído, en estos años hemos hecho lo necesario para convencerte que Tú eres el dueño de tu propio destino; que la Nutrición, en su compleja bioquímica, es la madre en cuyos brazos reposan todas las ciencias de la Salud. Hoy ha llegado un tiempo nuevo. Ahora que de una manera o de otra y gracias a la influencia de aquellos Nutricionistas formados en IIDENUT, todos se han convencido que se puede, que somos mejores y no tenemos límites, en IIDENUT queremos marcar un nuevo hito y convertir toda esta energía desbordante en logros concretos que mejoren definitivamente el posicionamiento los Nutricionistas/Nutriólogos en toda Latinoamérica.

Vayamos ahora por el sueño de la estandarización continental, del uso de un lenguaje único, de un procedimiento unificado, de mejoras laborales concretas y de todo aquello que se consigue cuando, en primer lugar, estás convencido que todo es posible pero consciente que solo se conseguirá con esfuerzo, dedicación y sobre todo muchísimo estudio.

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS
En IIDENUT rechazamos rotundamente aquellas prácticas asociadas con el uso inapropiado de la información con fines comerciales. Nuestros estándares éticos nos impiden aceptar, difundir o parcializarnos subjetivamente con producto o práctica alguna que vaya en contra o distorsione la labor científica del Nutricionista-Nutriólogo (dependiendo de la denominación del país).

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¿Qué dice la Norma de Nutrición y Dietética sobre el número de nutricionistas que deben trabajar en un departamento de nutrición?

Para nadie es un secreto que el número de Nutricionistas que laboran dentro del área de internamiento de un hospital o clínica, así como en los consultorios es insuficiente para atender la creciente demanda. La escasez de personal ha hecho que el Nutricionista se aleje sistemáticamente de la Visita Clínica al paciente y su trabajo se límite, en buena parte del día, a labores administrativas y/o de supervisión. Es inconcebible que tanto hospitales públicos como clínicas (hospitales privados) con un volumen grande de pacientes hospitalizados (se miden en número de camas) cuente con un staff de Nutricionistas que en algunos casos no llegan ni a la docena.

Con la aprobación de la “Norma Técnica de Salud de la Unidad Productora de Servicios de Salud de Nutrición y Dietética”: NTS N°103 -MINSA/DGSP-V.01 (1), un documento de cumplimiento obligatorio que reemplazó definitivamente al antiguo y limitado Reglamento de los Departamentos de Nutrición del año 1982, se han establecido nuevos criterios de organización, funciones, recurso humano, equipamiento entre decenas de nuevos elementos de valoración.

Lamentablemente, este documento se ha difundido muy limitadamente y no ha sido aprovechado en su total dimensión. Por esa razón y en entregas sucesivas procederemos a comentar los beneficios de la norma y su potencial futuro con la autoridad de haber liderado el equipo que la diseño.

6.5 DE LOS RECURSOS HUMANOS

LA NTS EN SU INCISO 6.5.1, PAGINA 9 DICE: “El Establecimiento de Salud garantiza que la UPSS de Nutrición y Dietética, cuente con el recurso humano necesario para garantizar su correcto funcionamiento; la cantidad de este personal se determina según la complejidad y demanda del establecimiento. Se recomienda contar con:

Ø 01 Licenciado(a) en Nutrición, responsable de la UPSS de Nutrición y
Ø Dietética.
Ø 01 Licenciado(a) en Nutrición responsable por cada unidad de la UPSS.
Ø Licenciados(as) en Nutrición en cantidad según estándares de atención.

Comentario: Para empezar debe notarse que el persona descrito desde este inciso se encuentra diferenciado por área, de tal modo que el número total de Nutricionistas que deberán trabajar en una institución, será el resultado de la sumatoria que se haga por sub-área del departamento. Note también que existe una jefatura y debajo de ella 03 responsables, uno por Producción, uno por hospitalización y uno por consultorios (este último dependiendo del número de consultorios existentes (figura 1).

LA NTS EN SU INCISO 6.5.1, PAGINA 9 DICE: Se considera como estándares de atención en la UPSS de Nutrición y Dietética:

Ø En la unidad Unidad Central de Producción de regímenes y fórmulas especiales
• Un Licenciado en Nutrición planificador de regímenes por cada 40 camas hospitalarias
• Un Licenciado en Nutrición supervisor de producción de regímenes por cada 40 camas hospitalarias
• Un Licenciado en Nutrición supervisor de distribución de regímenes por cada 40 camas hospitalarias

Ø En la Unidad de Tratamiento Nutrioterapéutico y dietoterapia:

Para pacientes adultos:
• Un Licenciado(a) en Nutrición por turno por cada 40 pacientes hospitalizados
• Un Licenciado (a) en Nutrición por turno por cada 15 pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos.

Para pacientes pediátricos:
• Un Licenciado(a) en Nutrición por turno por cada 15 pacientes pediátricos hospitalizados.

Ø En la Unidad de Nutrición Integral (Consultorio de Nutrición):
– Según la demanda y el nivel de complejidad del establecimiento.

Comentario. El primer comentario que se debe hacer está relacionado con la individualización de las áreas; cada área: producción, hospitalización y consultorios, tiene sus propios estándares de personal, de modo que, el número total de nutricionistas que deberán laborar en un hospital, clínica o consultorio ambulatorio será el resultado de la sumatoria de estas 3 áreas. En segundo lugar, el número de nutricionistas requerido por el área de producción está en función de un nuevo estándar administrativo: producción planea, recibe la materia prima, la transforma, la sirve y luego la distribuye, es decir, su función acaba con el producto en la cama del paciente; de este modo, los nutricionistas que laboran en hospitalización se deberán abocar a su labor de evaluación, diagnóstico, elaboración de indicaciones nutricionales, monitoreo e indicaciones de alta. Tercero, si se concesiona el área de produción, el concesionario deberá garantizar la misma cantidad de Nutricionistas; de este modo podemos combatir la explotación que existe hoy en día, cuando un concesionario gana una concesión y pone a un Nutricionista a cargo de la producción de raciones para todo un hospital haciéndolo trabajar de lunes a domingo, más de 12 horas entre otros abusos. Cuarto, se establecen criterios diferenciados en la Atención Nutricional de adultos y niños, de enfermos estables y de complejos; todo el que labora en Unidades complejas sabe que sus pacientes demandan mucho más tiempo de atención.

Ahora bien, es evidente que algunos números pueden ser mejorados pero recuerde, estimado colega, que el documento original era mucho más largo y detallado pero en el transcurso de las negociaciones se incluyeron aspectos que iban más allá del equipo negociador.

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¿Qué dice la nueva norma de nutrición y dietética sobre el equipamiento mínimo que debe poseer el area clínica del departamento de nutrición?

El equipamiento antropométrico y/o de composición corporal mínimo y que reúna las condiciones técnicas apropiadas, siempre fue una de las carencias más importantes para el ejercicio clínico de la Nutrición. Es difícil de creer que en pleno siglo XXI lo único que se sigue empleando de manera generalizada sea balanza, tallímetro/infantómetro y cinta métrica. Con estas herramientas es muy poco lo que se puede hacer en la identificación de problemas.

Con la aprobación de la “Norma Técnica de Salud de la Unidad Productora de Servicios de Salud de Nutrición y Dietética”: NTS N°103 -MINSA/DGSP-V.01 (1), un documento de cumplimiento obligatorio que reemplazó definitivamente al antiguo y limitado Reglamento de los Departamentos de Nutrición del año 1982, se han establecido nuevos criterios de organización, funciones, recurso humano, equipamiento entre decenas de nuevos elementos de valoración.

Lamentablemente, este documento se ha difundido muy limitadamente y no ha sido aprovechado en su total dimensión. Por esa razón y en entregas sucesivas procederemos a comentar los beneficios de la norma y su potencial futuro con la autoridad de haber liderado el equipo que la diseño.

6.7 DEL EQUIPAMIENTO

La nueva norma técnica es sumamente extensa en lo referido al equipamiento; sin embargo, en la presente entrega nos limitaremos a comentar solo aquello referido a la sección de Atención Clínica tanto en el área de hospitalización como en consultorio.

LA NTS EN SU INCISO 6.6.2, PAGINA 21 DICE:

Sector de tratamiento nutriterapéutico y dietoterapéutico

A. Para pacientes adultos
Ø Una balanza por cada 30 pacientes hospitalizados.
Ø Un tallímetro estandarizado
Ø Un plicómetro estandarizado por cada 40 pacientes.
Ø Bioimpedanciómetro multifrecuencia, como mínimo 5kHz, 50kHz, 100kHz, 200kHz.

B. Para pacientes pediátricos:
Ø Dos tipos de balanzas, de preferencia digitales:
– Balanza de plato para lactantes, por cada 30 pacientes.
– Balanza de pie para niños preescolares y mayores, por cada 30 pacientes.
Ø Un infantómetro estandarizado
Ø Un tallímetro estandarizado.
Ø Un plicómetro estándarizado por cada 40 pacientes.

Comentario. Según la nueva norma técnica, el sector de tratamiento nutrioterapéutico y dietoterapéutico corresponde al área de hospitalización. Como se puede apreciar, existe indicación expresa sobre cuál es el equipamiento mínimo que debe existir para la Evaluación Antropométrica y/o de composición corporal de pacientes. Este es el primer documento oficial que hace referencia al equipamiento mínimo y señala instrumentos como el plicómetro estandarizado y los bioimpedanciometros.

LA NTS EN SU INCISO 6.6.3, PAGINA 21 DICE:

6.6.3. Zona de Atención de Nutrición Integral

A. Del Consultorio de nutrición pediátrica
Ø Dos tipos de balanzas:
– Balanza de plato para lactantes.
– Balanza de pie para niños preescolares y mayores.
Ø Un infantómetro estandarizado según normativa nacional.
Ø Un tallímetro estandarizado según normativa nacional.
Ø Un plicómetro estándarizado
Ø Cinta métrica estandarizada inextensible.

B. Del Consultorio de nutrición de adulto
Ø Una balanza.
Ø Un tallímetro estandarizado
Ø Un plicómetro estandarizado
Ø Cinta métrica estandarizada inextensible.

Comentario: Al igual que para la zona de hospitalización, la norma técnica incluye criterios mínimos básico en equipo antropométrico y/o composición corporal para el área de consultorio. Cabe señalar, como ya se ha comentado en entregas previas, la sección de Nutrición integral de esta nueva normal contiene criterios de aplicación obligatoria en los consultorios de hospitales, clínicas y en los consultorios que se encuentran fuera de estas instituciones en el primer nivel de atención.

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